急性肩關節(jié)脫位伴肱骨大結節(jié)骨折并肩袖損傷病例分析
創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位臨床多見，以前脫位為主，上脫位罕見。2019年6月四川省人民醫(yī)院收治1例因車禍引起的肩關節(jié)上脫位伴肱骨大結節(jié)撕脫骨折并肩袖損傷患者，閉合復位失敗，行手術治療。手術切開，牽引復位肱骨頭；復位撕脫的肱骨大結節(jié)并固定；修復肩袖。術后6個月隨訪患肩功能恢復正?！，F(xiàn)報告如下。
臨床資料
患者，男，53歲，因“車禍致全身多處疼痛活動受限3h”入院，傷后昏迷30min，在當?shù)蒯t(yī)院急診行頭胸腹部以及右上、下肢CT檢查初步診斷后，行包扎止血后送入本院治療。入院時T：36℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：70/40mmHg；嗜睡。結合病史、體格檢查和影像學檢查入院確診為：（1）創(chuàng)傷失血性休克；（2）復合傷：胸部閉合傷：雙肺挫裂傷、急性呼吸窘迫綜合征、雙側多根肋骨骨折、雙側胸腔少量積液；T11椎體及左側橫突骨折、L2椎體骨折，T2、T3椎體右側橫突骨折；右肩關節(jié)上脫位伴肱骨大結節(jié)骨折、右側尺骨孟氏骨折、右脛腓骨粉碎性開放性骨折清創(chuàng)縫合術后、右膝外側副韌帶股骨止點撕脫骨折、右腓總神經損傷、右足跟骨骨折、右足舟骨骨折、左股骨下段外側髁骨折；雙腎挫裂傷、左側輸尿管結石梗阻伴腎盂積液。肩關節(jié)急診查體：右肩關節(jié)腫脹，肩周壓痛（+）。肩關節(jié)活動受限?；紓戎w感覺及末梢血運未見異常。余?？茩z查因患者配合度差未進行。入院后急診建立多通道膠體擴容收入EICU，監(jiān)測生命體征、吸氧、保留導尿、完善相關檢查。予以輸血抗休克、預防感染、預防消化道出血、藥物泵注止痛、深靜脈置管等治療。急診行右側肩關節(jié)上脫位閉合牽引復位失敗，9d后待患者病情穩(wěn)定后改行切開復位。
手術情況：患者全身麻醉，再次嘗試閉合復位，仍失敗?；颊呷∩碁┮挝?，經胸大肌三角肌間溝入路，切口長約8cm，保護頭靜脈后向外側牽拉，于胸大肌三角肌間隙進入肩關節(jié)前方，見右側肱骨頭完全裸露（圖1a），岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、肩袖肌腱完全撕裂，肱骨頭位于肩關節(jié)盂上方，肩峰前下方，岡上肌腱自肱骨大結節(jié)止點連同部分肱骨大結節(jié)骨塊完全撕裂，回縮至肩盂上方，大結節(jié)撕脫骨折嵌頓于關節(jié)盂與肱骨頭下方之間；肱骨頭上方輕微壓縮骨折，關節(jié)軟骨受損；肱二頭肌長頭腱卡壓；盂肱韌帶充血水腫；上關節(jié)盂唇撕裂。于結節(jié)間溝尋找肱二頭肌長頭腱后向外側牽拉并切斷長頭腱，縫線標記（圖1b）。松解肱骨頭周圍粘連，清理關節(jié)腔，將嵌頓骨塊連同岡上肌肌腱松解后，使用5號愛惜幫縫線標記止點并牽拉，做內外旋轉松解肱骨頭后牽拉患肢將肱骨頭復回至關節(jié)盂內。肱骨頭復位后活動肩關節(jié)，外展時盂肱關節(jié)上方不穩(wěn)。在肱骨頭大結節(jié)區(qū)域，軟骨交界區(qū)，擰入2枚帶線錨釘，縫線穿過岡上肌止點后，復位岡上肌肌腱，使用縫線橋技術，在肱骨遠端使用2枚遠排錨釘固定縫線。再次活動肩關節(jié)，外展、外旋位時肱骨頭無脫位，X線透視見盂肱關節(jié)位置關系正常，使用錨釘修復肩胛下肌腱，重建固定肱二頭肌長頭腱于結節(jié)間溝位置（圖1c、1d）。術后用外展支具將患肢固定于外展位，6周后積極進行功能鍛煉。術后1、2、3、6個月來院復查。術后6個月時門診隨訪，肱骨頭無脫位，無肩關節(jié)疼痛、無力、不穩(wěn)定感。體格檢查：關節(jié)主動上舉、前后屈伸、外展內收、旋轉、環(huán)轉活動度基本正常；肌力正常。X線片顯示骨折愈合良好。
討論
狹義的肩關節(jié)是由肱骨頭及肩胛骨的關節(jié)盂組成的球窩關節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結構（包括喙肩弓、關節(jié)窩、關節(jié)盂唇、關節(jié)囊和盂肱韌帶）和動態(tài)穩(wěn)定結構（三角肌、肩袖、肱二頭肌長肌腱、肩胛周圍肌肉）來共同保障，這些結構的協(xié)同作用使肩關節(jié)在活動和穩(wěn)定之間保持動態(tài)平衡，從而使得肩關節(jié)可主動行外展、內收、前屈、后伸、旋轉及環(huán)轉運動，是全身活動范圍最大的關節(jié)。但肩關節(jié)的關節(jié)盂小而淺，關節(jié)囊薄而松弛，解剖學特點決定了其容易脫位，亦是全身最易發(fā)生脫位的關節(jié)。肩關節(jié)脫位一般分為前脫位和后脫位兩類，亦有分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位四類。
肩關節(jié)前下部沒有肌肉、肌腱的增強，為力學薄弱區(qū)，故臨床以前脫位最常見，約占95％。肩關節(jié)后有肩峰與肩胛岡形成的弓狀骨性阻擋及肩胛骨與冠狀面向前45°角傾斜阻擋，有盂唇、關節(jié)囊及韌帶環(huán)繞，有肩袖尤其是肩胛下肌維持肩關節(jié)后方穩(wěn)定，故后脫位少見，占肩關節(jié)脫位的2％~5％，但影像學檢查不夠系統(tǒng)全面，初診漏診率高達60%~79%。肩關節(jié)上方有喙肩弓阻擋；盂唇、關節(jié)囊包繞；以及肱二頭肌長頭的下壓作用，故上脫位罕見。肩關節(jié)下脫位發(fā)生機理是上臂極度外展時，直接暴力作用于上臂后以肱骨頭為旋轉軸，以肩峰為杠桿，將肱骨頭撬出關節(jié)囊至關節(jié)盂下形成脫位，其形成機制特殊，臨床亦罕見。近來，方成等報道1例肩關節(jié)下脫位，運用手法復位后，患者肩關節(jié)功能恢復良好。肩關節(jié)上脫位機理：肩關節(jié)處于內收位時遭受直接沖撞或沿肱骨自下而上傳導的直接暴力沖擊，導致肱骨頭向上沖出肩胛盂，形成脫位。同時脫位的肱骨頭暴力撞擊肩峰、鎖骨、喙突，可造成肱骨頭上部、肱骨大結節(jié)、肩峰、鎖骨、喙突骨折；亦可造成肩袖、喙肩韌帶、喙鎖韌帶的損傷斷裂。引起肩關節(jié)上脫位的暴力劇烈，從本例患者全身多處骨折，伴多器官損傷，創(chuàng)傷失血性休克亦可證實。該病例在車禍時右上臂過度內收、內旋，暴力作用于肘部致肘部骨折的同時沿肱骨向上傳導，肱骨頭受力沖出肩胛盂形成脫位；肱骨頭以較大角度沖撞肩峰導致肱骨頭上方壓縮性骨折，關節(jié)面受損；前關節(jié)盂唇撕裂；岡上肌牽拉作用將其在大結節(jié)的附著部撕脫下來，形成肱骨大結節(jié)撕脫性骨折，撕脫的骨塊在岡上肌腱的牽引下回縮進入肩關節(jié)腔，隨后肱骨頭返回過程中因肱骨大結節(jié)骨折塊及肱二頭肌長頭腱的阻擋，不能順利回納入肩胛盂并絞鎖于肩胛盂外上方，形成影像學上的上脫位。但該病例受傷時患肢前臂處于內收、內旋位，肱骨頭與肩峰撞擊時有較大分離角度，故而暴力沒有垂直作用于肩關節(jié)上方結構，力量分散未造成肩峰、鎖骨、喙突骨折以及喙突韌帶斷裂，肱骨頭壓縮性骨折亦輕微。
急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)上脫位確診后需盡早復位。本例患者在急診時嘗試閉合復位，順右上肢軸線輕柔牽引，助手由上往下按壓脫位的肱骨頭，但由于撕脫的肱骨大結節(jié)骨折塊及肱二頭肌長頭腱的阻擋，閉合復位失敗，待患者病情穩(wěn)定后改行切開復位。術中肱骨頭松解復位后在未復位撕脫的肱骨大結節(jié)的情況下活動肩關節(jié)，外展位時肱骨頭再次自前上方脫位，而用錨釘固定后，外展、外旋位時肱骨頭無脫位，表明手法復位不成功或手法復位后不穩(wěn)定，要考慮肩袖損傷可能，需行手術切開復位，同時探查修復肩袖組織。另一方面也表明肱骨大結節(jié)對關節(jié)外展功能有重要影響。Bono等的生物力學實驗表明，肱骨大結節(jié)移位由0.5cm增加至1cm時，關節(jié)外展所需的力即增加29%。Gurson等的生物力學研究表明，肱骨大結節(jié)骨折塊發(fā)生2mm左右的移位即會增加上肢外展力量并導致肩峰下撞擊。而文獻亦表明肱骨大結節(jié)的解剖復位、牢固固定有利于關節(jié)功能恢復?？傊?，急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)上脫位臨床罕見，正確診斷后及時復位可促進患者肩關節(jié)功能恢復。
