妊娠合并高血壓病例分析-2
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邢愛耘( 產(chǎn)科教授) : 該患者入院時的病情傾向于 妊娠期高血壓疾病，但經(jīng)過完善檢查后發(fā)現(xiàn)患者有甲 亢危象前期。那么患者到底是同時有妊娠期高血壓 疾病和甲亢危象前期? 還是能用甲亢危象前期解釋 所有病情? 兩者的鑒別診斷是一個重點(diǎn)和難點(diǎn)，亦或 是兩者同時存在?；颊呷朐簳r訴外院監(jiān)測血壓高，最 高超過 160 /110 mmHg，伴頭痛、惡心、嘔吐，但未見正 規(guī)診療記錄，入院后未予藥物降壓治療時，血壓基本 控制正常，偶有超過 140 /90 mmHg，院外隨機(jī)尿蛋白 可疑陽性，入院后復(fù)查隨機(jī)尿蛋白陰性，24 小時尿蛋 白定量陰性。因患者無院外監(jiān)測血壓醫(yī)療記錄，血壓 監(jiān)測方法是否準(zhǔn)確存疑。且患者血壓、頭痛、惡心、嘔 吐等病情都在入院后未使用任何降壓藥物情況下緩 解，病情發(fā)展與常見的重度子癇前期不一致。入院經(jīng) 過完善檢查，明確診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲亢危象 前期、甲狀腺功能亢進(jìn)癥性心臟病，再回顧病史，入院前偶有血壓升高、頭痛、惡心、嘔吐，均能用甲亢危象 前期解釋，這也就解釋了為何患者反復(fù)測尿蛋白陰 性，因?yàn)?2 個疾病的病理生理特點(diǎn)不同。通過隨后的 甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療，監(jiān)測血壓、尿蛋白、臨床表現(xiàn) 等，也可反向驗(yàn)證。胎兒針對超聲檢查提示多個軟指 標(biāo)異常，胎兒畸形不能排除?；颊吣壳凹卓何Ｏ笄捌? 病情沒有進(jìn)一步加重，可在積極治療的同時，完善胎 兒產(chǎn)前診斷，待甲亢危象前期解除，病情穩(wěn)定后，孕 37 周左右終止妊娠，因患者麻醉藥物過敏史不詳，無明 確陰道分娩禁忌，可考慮陰道試產(chǎn)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第 2 版) 》提示， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥控制不良增加早產(chǎn)、低出生體質(zhì) 量兒、胎兒生長受限、死產(chǎn)風(fēng)險。Graves 病妊娠婦女 胎兒和新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率約為 1% 。 患者目前胎心監(jiān)護(hù)未提示胎兒心動過速，分娩時應(yīng) 該請新生兒科醫(yī)師到場，及早對新生兒進(jìn)行檢查和 處理。
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張舫( 內(nèi)分泌科主治醫(yī)師) : 患者甲狀腺功能亢進(jìn) 癥病史，查體甲狀腺腫大，甲狀腺功能檢查示 TSH 顯 著降低，F(xiàn)T4、T4、FT3、T3、TＲAb、TPOAb、TGAb 均顯著 升高，結(jié)合甲狀腺超聲表現(xiàn)，考慮 Graves 病，甲狀腺功 能亢進(jìn)癥，橋本氏甲狀腺炎。甲亢危象是一個臨床診 斷，根據(jù) 1993 年 Bureh 和 Wartofsky 甲亢危象評分標(biāo) 準(zhǔn)，患者心率 120 ～ 140 /min( 20 分) ，頭痛、精神欠佳 ( 10 分) ，惡心、嘔吐( 5 分) ，共 35 分，診斷甲亢危象前 期( 分?jǐn)?shù)≥45 分提示甲狀腺危象，分?jǐn)?shù) 25 ～ 44 分提示 危象前期) 。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾 病診治指南( 第 2 版) 》，常用的抗甲狀腺藥物有甲巰 咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者致畸率相當(dāng)，只是丙硫氧嘧 啶程度較輕，孕 6 ～ 10 周是用藥危險期。甲巰咪唑可 導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全、鼻后孔閉鎖、食道閉鎖、顏面 畸形等。妊娠早期治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥首選丙硫 氧嘧啶，但可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭，孕 晚期可使用甲巰咪唑。故而本患者，給予甲巰咪唑 10 mg，每天 3 次治療，使用 1 小時內(nèi)就能抑制甲狀腺 激素合成。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥患病率為 1% ， 其中 85% 為 Graves 病所致，而甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者 中 1% ～ 2% 可發(fā)生甲亢危象。已患 Graves 病的婦女 最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后妊娠，以減少 不良妊娠結(jié)局。若已妊娠，應(yīng)盡早檢查甲狀腺功能、 TＲAb 水平，及早使用抗甲狀腺藥物。未經(jīng)治療或治 療不當(dāng)?shù)?Graves 病患者，在感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)、妊 娠等誘因下，可出現(xiàn)甲狀腺毒癥急性加重致多系統(tǒng)損 傷的一組綜合征，即甲亢危象，嚴(yán)重者可威脅生命安 全。甲亢危象一旦發(fā)生應(yīng)該積極治療，除了一般對癥 治療及監(jiān)測外，還可積極使用抗甲狀腺藥物抑制 T4 合成，復(fù)方碘溶液抑制 T4 釋放、糖皮質(zhì)激素用于應(yīng) 急、高熱、休克，β-受體阻滯劑控制心率等。在上述藥 物治療效果不滿意、血清 T4 仍高時，可選用血液透 析、腹膜透析、血漿置換等措施清除血液中過多的 T4。 患者目前甲亢危象前期，無發(fā)熱，病情尚可控，在積極 治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥過程中，若臨產(chǎn)或需要剖宮產(chǎn) 終止妊娠，考慮到分娩可能誘發(fā)甲亢危象，圍產(chǎn)期可 用琥珀酸氫化可的松每天 50 ～ 100 mg，緩慢靜脈滴 注，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)用量。
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劉興會( 產(chǎn)科教授) : 本病例的妊娠期高血壓疾病 與甲亢危象之間的鑒別是一個重點(diǎn)和難點(diǎn)，兩者可以 并存，但也容易混淆。患者入院前血壓升高、頭痛、嘔 吐、尿蛋白陰性，上述癥狀均可以用甲亢危象前期進(jìn) 行解釋，且在入院后的監(jiān)測中，使用抗甲狀腺藥物后， 血壓基本正常，尿蛋白定量陰性，惡心、嘔吐、頭痛未 再發(fā)生，疾病進(jìn)展情況也與常見的妊娠期高血壓疾病 不符，因此排除妊娠期高血壓疾病的診斷，考慮甲亢 危象前期。對于此類疑難危重患者，我們通過多學(xué)科 協(xié)作開展救治達(dá)到保障母兒安全的目標(biāo): 內(nèi)分泌科積 極給予抗甲狀腺藥物治療; 心內(nèi)科醫(yī)師建議使用 β-受 體阻滯劑控制心率，首選普萘洛爾 10 mg，每天 3 次口 服，考慮患者系妊娠期女性，也可使用拉貝洛爾 100 ～ 200 mg，每天 3 次，控制心率; 麻醉科評估患者麻醉風(fēng) 險大，分娩鎮(zhèn)痛須謹(jǐn)慎使用，若要行剖宮產(chǎn)術(shù)，圍手術(shù) 期有發(fā)生心腦血管疾病意外、甲亢危象、過敏性休克 風(fēng)險，盡量積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥、控制心率，圍 手術(shù)期做好搶救預(yù)案; 產(chǎn)前診斷專家指出胎兒多個超 聲軟指標(biāo)異常，可能存在染色體異常、基因病及先天 發(fā)育異常等，建議小兒外科、小兒心血管科?？谱稍?胎兒預(yù)后及處理，建議行羊水染色體檢查，已告知孕 周過大已錯過最佳產(chǎn)前診斷時機(jī)，以及羊水穿刺利 弊，患者及家屬表示理解，拒絕羊水穿刺及相關(guān)兒童 科室會診，選擇繼續(xù)妊娠。此外，值得注意的是該患 者既往甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，甲狀腺功能亢進(jìn)癥性 突眼、甲狀腺腫大、心率快等都是重要線索，應(yīng)當(dāng)積極 檢測甲狀腺功能，警惕甲亢危象，但患者院外就診時 均未引起足夠重視，被單純當(dāng)作妊娠期高血壓疾病進(jìn) 行治療，而忽視了患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥病情，這也 提示了基層醫(yī)院對于少見、疑難疾病的辨識能力不 足。對于妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者，孕期保 健須注重監(jiān)測甲狀腺功能、心率及患者主訴變化，內(nèi) 分泌科定期隨訪，向患者宣教甲狀腺功能亢進(jìn)癥疾病 的危害，引起患者重視，基層醫(yī)院應(yīng)該做好疾病辨識 及轉(zhuǎn)診。此外，還應(yīng)重視甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者新生 兒心率、甲狀腺功能檢查，宣教和隨訪。
3 后 記
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入院第 4 天( 2020 年 7 月 15 日) : 孕 36 周，患者 精神正常，規(guī)律下腹痛伴陰道流液，無不適。體溫、心 率、血壓、血糖正常。陰道檢查: 先露-3，ＲOP 位，宮口 開大 2 + cm，胎膜已破，羊水清亮，Ⅰ類胎心監(jiān)護(hù)。甲 狀腺 功 能: T3 3. 87 nmol /L，T4 253. 80 nmol /L，F(xiàn)T3 14. 15 pmol /L，F(xiàn)T4 53. 87 pmol /L，TGAb ＞ 500. 0 U/ml， TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH ＜ 0. 008 mU /L，TＲAb 26. 07 U /L; 血常規(guī)、肝腎功能無異常。因臨產(chǎn)，遵會 診建議，加用琥珀酸氫化可的松100 mg，靜脈點(diǎn)滴，每 天 1 次，共 3 天，繼續(xù)拉貝洛爾 100 mg，每天 3 次，控 制心率，地塞米松療程已完善，硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神 經(jīng)療程已完成。醫(yī)患溝通后，患者選擇陰道試產(chǎn)，不 因胎兒因素行剖宮產(chǎn)。2020 年 7 月 15 日順娩一名活 嬰，女性，體質(zhì)量 2470 g，身長 45 cm，外觀未見明顯畸 形，羊水Ⅲ度，新生兒 Apgar 評分( 1 － 5 － 10 分鐘) : 8 － 9 － 10 分，轉(zhuǎn)新生兒科。分娩順利，分娩過程母親 生命體征平穩(wěn)。
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入院第 6 天: 產(chǎn)后第 2 天，未述不適，體溫、血壓、 心 率 正 常。 甲 狀 腺 功 能: T3 2. 88 nmol /L，F(xiàn)T3 7. 71 pmol /L，T4 236. 70 nmol /L，F(xiàn)T428. 06 pmol /L， TGAb ＞ 500. 0 U /ml，TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH 0. 004 mU /L，血常規(guī)正常。心臟彩超檢查示左心增大 二尖瓣反流( 輕度) 。相較于產(chǎn)前心臟超聲檢查有好 轉(zhuǎn)。內(nèi)分泌科會診指示: 停用拉貝洛爾，甲巰咪唑減 量為 15 mg，每天 1 次，2 周后復(fù)查，氫化可的松減量至 50 mg，每天 1 次，使用 1 ～ 2 天停藥，建議門診隨訪。
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入院第 7 天( 2020 年 7 月 18 日) : 產(chǎn)后第 3 天，未 述不適，生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)科無特殊處理，準(zhǔn)予出院門 診隨訪。新生兒因肺炎、病理性黃疸住院治療，吃奶、反 應(yīng)可，大小便正常，原始反射順利引出，新生兒甲狀腺功 能: T3 0. 62 nmol/L，F(xiàn)T3 2. 75 pmol/L，T4 108. 00 nmol/L， FT4 20. 75 pmol /L，TGAb ＞ 500. 0 U /ml，TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH 0. 009 mU /L，心臟超聲檢查示動脈 導(dǎo)管未閉，余未見明顯異常，囑兒童內(nèi)分泌科隨訪，10 天后順利出院。
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參考文獻(xiàn)略。
