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氣道管理一直是臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，隨著氣道管理工具的日益豐富，尤其是可視化技術(shù)在氣管管理工具中的引入，麻醉醫(yī)生在困難氣道的管理方法上有了更多的選擇。清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉的氣道建立方式，是臨床上最常用的方法，該方法主張保留自主呼吸的清醒氣管插管，在安全上具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，可視化技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

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對(duì)于困難氣道程度較低的患者，越來(lái)越多的麻醉醫(yī)生傾向于全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的多種可視化插管設(shè)備聯(lián)合的氣管插管技術(shù)?，F(xiàn)將我院應(yīng)用可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯(lián)合插管技術(shù)為1例困難插管患者成功實(shí)施了氣管插管報(bào)道如下。

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1.患者資料

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患者，女，19歲，身高161?cm，體質(zhì)量42kg，因右面頸部、口腔多發(fā)脈管畸形擬在全麻下行右面頸部、口腔多發(fā)脈管畸形探查切除術(shù)，局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，右舌病變硬化治療術(shù)。術(shù)前檢查：X線(xiàn)胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)異常；心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速113次/min，頜面部彩超提示：右頜下、口底部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腫物，多考慮脈管畸形（腫物范圍約22mm×60mm×60mm，外形不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)為中等及無(wú)回聲，分布不均成網(wǎng)狀，腫物內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)）；既往無(wú)系統(tǒng)疾病史及家族遺傳史?；颊邚埧诙燃s3?cm，馬氏氣道分級(jí)Ⅲ級(jí)，自述睡眠有輕微打鼾但未有睡眠憋醒癥狀。

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術(shù)前氣道評(píng)估：患者不存在通氣困難，可能存在氣管插管困難，擬采取全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的可視喉鏡（UE-VL300M，浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）、可視軟性喉鏡（UE-TIC-SD-Ⅱ，浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）或二者的聯(lián)合插管方案。

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患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征：血壓（BP）137/78mmHg，心率（HR）105次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%，體溫36.7℃。麻醉誘導(dǎo)前先給予5min的100%濃度的氧氣吸入，給氧去氮后靜脈依次注射：咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0．15mg、丙泊酚90mg、羅庫(kù)溴銨30mg，待睫毛反射消失后，開(kāi)始面罩通氣。面罩通氣時(shí)，雙側(cè)胸廓起伏良好，呼吸末二氧化碳分壓波形連續(xù)且規(guī)整，氣道壓正常，無(wú)通氣時(shí)漏氣發(fā)生。

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面罩通氣3min后開(kāi)始可視插管設(shè)備輔助下的氣管插管。可視喉鏡置入口腔后，整個(gè)可視喉鏡視野被未預(yù)料的腫物完全充填（圖1A所示），無(wú)法窺視到喉部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及頜面部B超，術(shù)前均未評(píng)估到位于喉部的腫物。

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2.氣道管理方案

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麻醉醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者咽喉部巨大腫物后，沒(méi)有立即進(jìn)行下一步插管操作或盲目地采取氣管切開(kāi)，而是繼續(xù)維持面罩通氣，呼叫困難氣道小組，共同討論制定后續(xù)的氣道管理計(jì)劃。由于觀(guān)察到腫物邊界尚規(guī)則且不易破潰，聲門(mén)及會(huì)厭結(jié)構(gòu)預(yù)計(jì)在腫物后方，決定采取可視喉鏡充分上提下頜，使腫物最大限度遠(yuǎn)離咽后壁，可視軟性喉鏡從腫物與咽后壁的縫隙通過(guò)找尋聲門(mén)的插管方案（圖1B、C）。當(dāng)可視軟性喉鏡自腫物下邊緣順滑通過(guò)后，聲門(mén)即清晰出現(xiàn)在可視軟性喉鏡的視野中，遂將可視軟性喉鏡順利置入聲門(mén)后完成氣管導(dǎo)管的引導(dǎo)插入操作（圖1D－F）。

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術(shù)中，麻醉維持采取七氟醚和瑞芬太尼的靜吸復(fù)合麻醉方式；術(shù)畢，由于手術(shù)方案仍按術(shù)前既定計(jì)劃治療，未對(duì)聲門(mén)前腫物進(jìn)行干預(yù)治療，且患者平時(shí)睡眠能夠耐受腫物既有形態(tài)，待患者滿(mǎn)足氣管導(dǎo)管拔除條件后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后患者未出現(xiàn)氣道梗阻情況。

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3.討論

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困難氣道是麻醉醫(yī)生在臨床工作中常遇到的問(wèn)題，處理不當(dāng)隨時(shí)可能演變?yōu)椴荒芡夂筒荒懿骞艿木o急氣道，危及患者的生命。既往困難氣道病例的研究，多屬于喉鏡暴露視野范圍受限或能夠窺視聲門(mén)卻無(wú)法將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的病例，但本例全麻常規(guī)誘導(dǎo)后出現(xiàn)喉部結(jié)構(gòu)被腫瘤阻隔而完全無(wú)法窺視的情況臨床較為罕見(jiàn)。本例患者麻醉前氣道評(píng)估存在失誤，對(duì)于面頸部的脈管畸形或腫瘤占位，除進(jìn)行頜面部彩超檢查外，還應(yīng)進(jìn)行頭頸部CT、磁共振或電子鼻咽喉鏡檢查，以便對(duì)患者氣道進(jìn)行更為準(zhǔn)確地評(píng)估。該患者腫物病變范圍較大且位于頜下，可能累及咽喉部，在頜面部影像學(xué)檢查不充分的情況下，清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管應(yīng)作為首選的氣道管理方案。

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麻醉誘導(dǎo)前，考慮到患者平時(shí)睡眠后的通氣情況尚可，預(yù)計(jì)麻醉誘導(dǎo)后無(wú)面罩通氣困難，為避免清醒氣管插管可能帶來(lái)的不適，擬定了快速誘導(dǎo)后的3種插管方案（可視喉鏡插管、可視軟性喉鏡插管及二者的聯(lián)合插管方案）。可視喉鏡置入后，咽喉部出現(xiàn)的巨大腫物是始料未及的，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)是必備的困難氣道應(yīng)急處理預(yù)案。鑒于多種可視化插管設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)及我們?cè)谂R床上對(duì)可視喉鏡與可視軟性喉鏡聯(lián)合技術(shù)的熟練應(yīng)用，在保障有效通氣的前提下，我們選擇可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯(lián)合氣管插管方案，并順利地完成了氣管插管。

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可視喉鏡是目前臨床上使用最為廣泛的可視化插管設(shè)備，在使用過(guò)程中，也會(huì)遇到無(wú)法窺視聲門(mén)或能夠窺視到聲門(mén)卻無(wú)法將氣管導(dǎo)管順利插入聲門(mén)的情況，主要與普通插管導(dǎo)絲的在插管過(guò)程中不能靈活改變其前進(jìn)方向及弧度有關(guān)。因此，采用可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯(lián)合插管方案，可為困難氣道的處理提供更廣闊的思路。

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使用可視軟性喉鏡用于全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的困難氣管插管時(shí)，也會(huì)遇到聲門(mén)暴露受阻的臨床情況，主要與麻醉誘導(dǎo)藥物顯效后，舌肌及咽喉部其他肌肉或組織的松弛塌陷使咽喉腔的空間變狹小有關(guān)?？梢曑浶院礴R及纖維支氣管鏡也存在其固有的缺點(diǎn)：鏡體前方需要咽部的充分暴露和干燥，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，操作難度相對(duì)其他工具大。對(duì)困難插管患者反復(fù)氣管插管，可能會(huì)導(dǎo)致面罩通氣困難，增加肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)考慮到可視喉鏡與可視軟性喉鏡的聯(lián)合插管方案，利用可視喉鏡使后墜的舌體或咽喉部的異常組織或腫瘤充分上移，為可視軟性喉鏡進(jìn)入聲門(mén)提供充分的咽部空間。

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Airtraq是臨床上廣泛應(yīng)用的一種可視喉鏡。Nishikawa等曾進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于纖維支氣管鏡輔助Airtraq氣管插管的模擬人研究。該研究表明Airtraq喉鏡插管受阻時(shí)，纖維支氣管鏡輔助Airtraq喉鏡進(jìn)行聯(lián)合氣管插管，能夠明顯縮短氣管插管的總時(shí)間，降低全麻常規(guī)誘導(dǎo)后困難氣管患者的缺氧風(fēng)險(xiǎn)。Lenhardt等進(jìn)行了一項(xiàng)可視喉鏡與可彎曲氣管鏡聯(lián)合插管方案的前瞻性隨機(jī)臨床研究。該項(xiàng)研究也證實(shí)了可視喉鏡與可彎曲氣管鏡的聯(lián)合插管技術(shù)，與單獨(dú)的可視喉鏡或可彎曲氣管鏡氣管插管技術(shù)相比，成功率更高。

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瞿慧等研究得出，為聲門(mén)暴露困難的患者實(shí)施可視喉鏡與纖維支氣管鏡的聯(lián)合插管具有損傷小、刺激輕、插管與對(duì)位一次成功率高的優(yōu)勢(shì)。面對(duì)未預(yù)料的緊急或嚴(yán)重困難氣管插管時(shí)，要分析氣道管理的難點(diǎn)所在，尋找出適合患者的氣道管理方案?？梢曑浶院礴R，既可應(yīng)用于清醒氣管插管，又可應(yīng)用于全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的氣管插管，與纖維支氣管鏡相比，其便攜性及可操作性可能更為出色。

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綜上所述，臨床遇到未預(yù)料的困難氣管插管時(shí)，無(wú)論是清醒氣管插管還是全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的氣管插管，均可將可視軟性喉鏡與可視喉鏡的聯(lián)合應(yīng)用作為困難氣道管理的備選方案。

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