一例線粒體腦肌病病例分析
首次就診
40歲女性，因“發(fā)熱、頭痛伴雙耳聽力下降8天”入院。
入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體溫38.3℃，神志清楚，雙耳聽力下降，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍偏左，雙眼右側(cè)視野同向性偏盲。四肢肌力V級，肌張力正常。雙側(cè)病理征（-），頸抗可疑，腦膜刺激征（±）。
既往史：患者既往有“糖尿病”、“高血壓病”病史，無類似家族遺傳史。
輔助檢查：
血、尿、便常規(guī)正常，血沉31mm/h；
糖化血紅蛋白6.8%；
腦脊液壓力180mmH2O，生化、常規(guī)、免疫、細(xì)胞學(xué)正常；
肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常。
影像學(xué)檢查：見圖A。
診治經(jīng)過：患者被診斷為“病毒性腦炎”，給予抗病毒、護(hù)腦營養(yǎng)神經(jīng)治療，頭痛、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，聽力、視力改善，約20天后出院。出院時MRI見圖B。
再次入院
出院后2月余，患者因“頭痛伴視物模糊、反應(yīng)遲鈍1周”再次入院。
輔助檢查：三大常規(guī)、自身免疫全套、結(jié)締組織全套、腦脊液檢查正常；血沉37mm/h。腦電圖示中度異常腦電圖（原圖未給出）。
影像學(xué)檢查：見圖C。
診治經(jīng)過：再次按“病毒性腦炎”治療后，患者新出現(xiàn)左手反復(fù)抖動癥狀，發(fā)作時無意識障礙，3～5min后自行緩解；查血乳酸5.8mmol/L；血乳酸最小運動量試驗示乳酸升高；CK-MB36.3U/L；復(fù)查MRI見圖D。
MRS：NAA峰明顯減低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可見雙峰的乳酸峰（下圖）。
根據(jù)以上資料，患者最可能的診斷是？該種疾病有何特點？
影像分析
圖A：雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉可見多發(fā)異常信號灶。
圖B：雙側(cè)顳枕葉多發(fā)異常信號較圖A減少，DWI信號減弱。
圖C：雙側(cè)顳頂枕葉及右側(cè)頂葉皮質(zhì)多發(fā)異常信號。
圖D：與圖C相比，右側(cè)顳葉、枕葉病灶范圍縮小，頂葉DWI信號增強。
補充基因型檢測，結(jié)果示：本例顯示常見的線粒體病MEALS致病性突變3243G,且與野生型基因型3243A共存（見下圖）。
診斷：線粒體腦肌?。∕ELAS型）
討論
MELAS綜合征是是由于mtDNA突變，從而導(dǎo)致線粒體一系列功能障礙的疾病。本病系母系遺傳，但散發(fā)患者多見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，發(fā)病機制也未能完全明確，臨床上診斷難度較大。肌肉病理組織活檢是診斷MELAS綜合征的重要依據(jù)，但其他疾病如多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等也可見類似的病理表現(xiàn)；故就診斷的特異性來看，基因檢測逐步成為了診斷MELAS的最重要方法，其中近80%的MELAS綜合征患者為mtDNAA3243G突變。
MELAS綜合征患者的頭部MRI多具有特征性改變，其病變部位與腦血管分布不一致，且呈現(xiàn)游走性和多發(fā)性；在疾病的發(fā)展演變遷延過程中，病灶此起彼伏，新老病灶交替出現(xiàn)；患者M(jìn)RS可出現(xiàn)明顯的乳酸峰，該變化與腦組織的異常代謝有關(guān)；還可出現(xiàn)不同程度的NAA峰壓低，尤其在急性期病變顯著。
在本例報告中，患者曾被誤診為病毒性腦炎；其誤診原因分析如下。
（1）患者有與病毒性腦炎相似的癥狀：
①高熱，患者在住院過程中體溫最高達(dá)38.8℃；
②頭痛；
③查體示頸抗及腦膜刺激征均可疑陽性；
④MRI示顳枕葉異常信號。
（2）患者不具有MELAS的相關(guān)特征：
①年齡，MELAS多于年輕時發(fā)病，該患者發(fā)病年齡>40歲；
②發(fā)育情況，患者無身材矮小，智力低下；
③無家族遺傳史。
（3）MELAS作為臨床相對罕見病，臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識不足。
因此，對于年齡較大、發(fā)育正常、既往無運動不耐受的患者，我們在臨床過程中應(yīng)注意詢問患者的相關(guān)家族史，觀察臨床表現(xiàn)、頭部影像學(xué)和血乳酸檢測等特征性改變；若考慮MELAS綜合征的可能，應(yīng)盡早行肌肉活檢或基因檢測，用以明確診斷和治療，盡可能的改善患者的預(yù)后。目前開展的基因治療是最值得期待的治療方案。
