一例乳腺癌術(shù)后多發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移灶病例分析
患者女，69歲，以左乳腺癌術(shù)后2年4個(gè)月，左乳切口周圍多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)1年1個(gè)月為主訴就診。2010年11月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊，在佛山市第一人民醫(yī)院胸外科行左乳腫物穿刺活檢，病理示：浸潤性乳腺癌，免疫組織化學(xué)：雌激素受體（ER）約95%（+），孕激素受體（PR）約95%（+），CerbB-2（++），Ki-67約1%（+），分期為CT4N2M0ⅢB期。
?
給予TEC方案（多西他賽注射液100?mg+注射用鹽酸表柔比星110?mg+環(huán)磷酰胺0.7?g）化療3個(gè)療程后，腫瘤縮小。隨即行左乳腺癌改良根治手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)：浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，左腋窩淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移（14/20），ER約70%（+），PR約40%（+），CerbB-2（+++），HER-2基因熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測擴(kuò)增。術(shù)后分期修正為：ypT1N1M0ⅢC期。術(shù)后按原來化療方案繼續(xù)化療3個(gè)療程。
?
2011年4月開始行輔助放射治療（左胸壁區(qū)+左鎖骨上窩區(qū)DT50Gy）2個(gè)月，放射治療后口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療。術(shù)后1年余，左乳切口周邊皮膚出現(xiàn)單個(gè)結(jié)節(jié)，初始0.5?cm×0.5?cm大小，暗紅色，質(zhì)韌，固定，未給予診治，結(jié)節(jié)逐漸增多至3粒，逐漸增大。
?
為明確診斷與治療，2013年3月入住佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科?；颊邿o長期發(fā)熱病史，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無全身性骨痛等腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。既往史：“高血壓、糖尿病”5年，口服硝苯地平緩釋片控制血壓，口服二甲雙胍、格列吡嗪控制血糖，血壓、血糖控制良好。查體：對側(cè)乳腺無異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。左乳腺缺如，左胸壁可見一長約17?cm手術(shù)瘢痕。瘢痕周邊皮膚可見3個(gè)暗紅色結(jié)節(jié)，大小約0.5?cm×0.5?cm～0.8?cm×0.8?cm，質(zhì)地韌，固定，無壓痛。
?
化驗(yàn)結(jié)果示：空腹血糖7.73?mmoL/L，糖化血紅蛋白（HbAlC）：7.3%。腹部超聲顯示：子宮肌瘤，脂肪肝。左乳腺超聲示：左側(cè)乳腺術(shù)后缺如，左側(cè)胸壁可見3個(gè)向皮外突出低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲不均勻，彩色多普勒超聲顯示：血流信號(hào)不豐富。心電圖：ST-T改變磁共振成像（MRI）示：雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：左肺上葉外帶放射性肺炎。99mTC-MDP顯像劑單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPEcT）全身骨顯像，無明確骨轉(zhuǎn)移征象。左前胸3處結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，鏡下見腺癌細(xì)胞。診斷為：（1）左乳腺癌術(shù)后并左胸壁轉(zhuǎn)移；（2）高血壓病（3級，極高危）；（3）2型糖尿?。唬?）子宮肌瘤；（5）脂肪肝；（6）多發(fā)性隙性腦梗塞。
?
為切除腫瘤，修復(fù)創(chuàng)面，2013年5月轉(zhuǎn)本院燒傷整形外科，手術(shù)行右大腿取皮，左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移癌擴(kuò)大切除以及全厚皮片植皮手術(shù)，肌肉表面以上組織整塊切除。手術(shù)切除組織病理顯示：（1）鏡下皮膚真皮內(nèi)3個(gè)癌結(jié)節(jié)，可見腺癌細(xì)胞，符合乳腺癌轉(zhuǎn)移，有侵犯表皮，脈管內(nèi)見癌栓，基底切緣干凈。（2）免疫組織化學(xué)：ER（-），PR（-），人類表皮生長因子受體2（HER2）（+++），上皮型鈣黏連蛋白（E-cad）（+），表皮生長因子受體（EGFR）（-），P53部分（+），巨囊性病液體蛋白（GCDFP-15）（-），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）（-），Ki-67（+）約25%，與原發(fā)灶免疫組化不同：ER約70%（+），PR約40%（+），CerbB-2（+++）。隨訪5個(gè)月，未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。
?
討論
?
皮膚轉(zhuǎn)移癌在惡性腫瘤臨床較少見，多為內(nèi)臟腫瘤轉(zhuǎn)移至皮膚，臨床發(fā)病率約為0.7%～9%，多來源于乳腺癌，其次為肺癌、口腔癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌和食管癌。表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)、皮膚炎癥。臨床上常在原發(fā)腫瘤未發(fā)現(xiàn)前，首先發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移，或者在原發(fā)腫瘤術(shù)后多年出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移。皮膚轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)皮膚惡性腫瘤類似，可能侵犯真皮甚至皮下組織。該例患者除皮膚轉(zhuǎn)移外，無其他轉(zhuǎn)移灶，因此該病例采用外科手術(shù)的方法給予皮膚轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大切除（即肌肉表面組織整塊切除），創(chuàng)面全厚皮片植皮修復(fù)，一期愈合，經(jīng)過5個(gè)月隨診，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
?
乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血道轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移部位為肺、胸膜、骨等器官。乳腺癌根治術(shù)后單獨(dú)出現(xiàn)皮膚多發(fā)轉(zhuǎn)移則比較罕見，國內(nèi)、外僅有零星的病例報(bào)道。乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移被認(rèn)為主要通過淋巴管道轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移灶多為大片紅斑及硬塊。組織像與原發(fā)病灶相同，但是分化程度可有差異。其組織結(jié)構(gòu)可歸納為4型：炎癥性轉(zhuǎn)移灶、盔甲癌、結(jié)節(jié)癌以及毛細(xì)血管擴(kuò)張四種臨床類型。其中炎癥型和毛細(xì)擴(kuò)張型擴(kuò)散較快，而結(jié)節(jié)型與盔甲型擴(kuò)散較慢。病理結(jié)果顯示腫瘤血管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，提示乳腺癌可通過血道皮膚轉(zhuǎn)移。
?
令人費(fèi)解的是，該病例乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移灶免疫組織化學(xué)結(jié)果與原發(fā)乳腺癌細(xì)胞表型出現(xiàn)變化，原發(fā)乳腺癌細(xì)胞表型特征：ER約70%（+），PR約40%（+），CerbB-2（+++），HER-2基因FISH檢測擴(kuò)增，并且說明HER-2基因活化與腫瘤形成有關(guān)，但是放療、化療后，乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞表型改變?yōu)椋篍R（-），PR（-），HER-2（+++），E-cad（+），EGFR（-），P53部分（+），GCDFP-15（-），TTF-1（-），Ki-67（+）約25%。該病例資料可能說明：乳腺癌細(xì)胞群存在著異質(zhì)性，存在多個(gè)克隆，只是某些克隆癌細(xì)胞才能夠出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移；皮膚組織并非乳腺癌細(xì)胞的理想轉(zhuǎn)移組織，只有相對優(yōu)勢的某些克隆腫瘤細(xì)胞才能在皮膚組織定植、生長，形成轉(zhuǎn)移癌。
