腦膠質(zhì)瘤以腦出血發(fā)病病例分析
1.病歷摘要
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病例1（圖1）：男，54歲；因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識(shí)喪失2h”于2018年3月急診來(lái)院。既往健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、癲疒間、慢性頭痛病史。急診頭部CT平掃提示：右枕頂葉腦出血，密度不均，內(nèi)有圓球形病灶，周邊腦水腫范圍較大，占位效應(yīng)明顯，考慮腦占位并繼發(fā)出血性卒中。急診骨瓣開(kāi)顱探查見(jiàn)局部腦組織呈粉紅魚(yú)肉狀混有血凝塊，考慮為腦膠質(zhì)瘤出血，完整切除肉眼所見(jiàn)病灶及血腫，留置引流。術(shù)后病理回報(bào)：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。后期因病人不配合，未行顱腦MRI檢查。術(shù)后2d神志轉(zhuǎn)清，左側(cè)偏盲，隨訪10個(gè)月偏盲癥狀好轉(zhuǎn)。病人出院后到外院就診，后期失訪。
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圖1腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤繼發(fā)出血性卒中急診開(kāi)顱術(shù)。1A~1B急診顱腦CT示：右枕頂葉腦出血，密度不均，內(nèi)有圓球形病灶，周邊腦水腫范圍大，占位效應(yīng)明顯；1C膠質(zhì)母細(xì)胞瘤并發(fā)出血（蘇木精-伊紅染色×400）
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病例2（圖2）：男，63歲；因“突發(fā)嘔吐伴意識(shí)不清2h”于2019年6月急診來(lái)院。既往病史：冠心病支架置入術(shù)后2年，高血壓、糖尿病病史。急診頭部CT示：左側(cè)額葉腦出血伴大片水腫，中線移位，病灶內(nèi)部密度均勻，混雜高密度影?？紤]為腦占位并繼發(fā)腦卒中">出血性腦卒中，與病人家屬溝通后給予腦血腫鉆孔引流并取病理，術(shù)后4d腦血腫基本引流干凈，病理回報(bào)為腦高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO3~4級(jí)）。術(shù)后7d昏迷未醒，合并肺部感染行氣管切開(kāi)置管；術(shù)后CT復(fù)查可見(jiàn)病灶內(nèi)混雜密度病灶。因病人意識(shí)不清難以配合，未行MRI檢查。術(shù)后21d家屬放棄治療。隨訪1個(gè)月仍昏迷不醒，肺部感染未完全控制。
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圖2高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤繼發(fā)出血性腦卒中急診血腫鉆孔引流術(shù)。2A急診CT示：腦出血混雜團(tuán)塊狀高密度病灶且密度不均，內(nèi)有不規(guī)則橢圓形病灶，周邊腦水腫范圍大，占位效應(yīng)明顯，腦出血累及腦葉及基底核區(qū)；2B引流術(shù)后4d，血腫清除；2C術(shù)后10d可見(jiàn)局部病灶內(nèi)團(tuán)塊愈加明顯；2D高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO3~4級(jí)）并發(fā)出血及壞死（蘇木精-伊紅染色×400）
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2.討論
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腦出血，又稱出血性腦卒中，是神經(jīng)內(nèi)外科常見(jiàn)急癥之一，發(fā)病急驟、病死率高。各年齡組腦出血原因各有不同，通常50~60歲年齡組以高血壓性腦出血為主，出血多位于基底核區(qū)、丘腦、腦室、腦葉、小腦、腦干等。腦葉出血亦可見(jiàn)于腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，甚至轉(zhuǎn)移癌、惡性腦腫瘤卒中。其中惡性腦膠質(zhì)瘤繼發(fā)腦出血起病突然，缺少病史資料且因病情危重多，難以做更多檢查（如增強(qiáng)CT或MRI），病因甄別較困難，甚至待血腫吸收后方才發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，延誤診治。腦腫瘤繼發(fā)腦出血容易誤診，基層醫(yī)院需尤為注意。
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文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)腦卒中的腦腫瘤多為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變星形細(xì)胞瘤，其惡性度較高，治療困難，多數(shù)病人預(yù)后差，生存期短。盡早明確腦出血病因尤顯重要。本研究2例病人均以急性腦出血發(fā)病，1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，1例高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO3~4級(jí)），惡性程度均很高。
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筆者認(rèn)為：急診CT檢查影像如有以下特征，需高度懷疑腦占位性病變繼發(fā)腦出血：①腦出血發(fā)病2h左右，但腦水腫范圍與血腫相比大于50%。②病灶中血腫內(nèi)部或周邊有團(tuán)塊狀混雜密度病灶，部分存在鈣化，且多位于腦葉、皮質(zhì)下等部位。③增強(qiáng)掃描（CT或MRI）可見(jiàn)部分強(qiáng)化病灶，單純血腫無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。④既往病史中無(wú)明確高血壓、癲疒間和其他腦血管病史，更需謹(jǐn)慎診斷高血壓性腦出血。腦膠質(zhì)瘤的高發(fā)年齡與高血壓性腦出血的高發(fā)年齡有部分重疊。
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術(shù)前專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀影像資料，并詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)多思考：診斷是否正確?；鶎俞t(yī)院現(xiàn)已普及CT檢查，但多數(shù)醫(yī)療單位尚無(wú)MRI檢查設(shè)備或急診CT增強(qiáng)檢查條件，為進(jìn)一步診斷帶來(lái)困難。而本研究2例病例均因病人原因未能進(jìn)一步行MRI檢查。腦膠質(zhì)瘤繼發(fā)腦出血與高血壓性腦出血對(duì)比，其腦出血量和腦局部血流量等方面存在差異，對(duì)臨床鑒別診斷亦有一定借鑒意義。如術(shù)前懷疑腦腫瘤繼發(fā)出血，或?qū)δX出血原因存疑時(shí)，術(shù)中留取病理標(biāo)本必不可少，這是確診腦腫瘤的關(guān)鍵。留取標(biāo)本需注意：取血腫周邊發(fā)紅或明顯異常的腦組織送檢，切忌僅取一處，應(yīng)盡可能多、避開(kāi)功能區(qū)、盡量大塊留取標(biāo)本送檢，并及時(shí)與病理科醫(yī)師溝通以使其足夠重視。
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本研究2例病人中，病例1行急診開(kāi)顱探查腫瘤切除術(shù)，術(shù)后生存期達(dá)到10個(gè)月以上，生活質(zhì)量尚可；病例2急性腦卒中，雖懷疑腦腫瘤可能，但急診手術(shù)術(shù)式選擇欠妥。如采用骨瓣開(kāi)顱處理，可盡快清除血腫并切除大部分腫瘤甚至肉眼全切除腫瘤，減壓效果將更好，病人術(shù)后恢復(fù)過(guò)程將大大縮短，為后續(xù)檢查和放化療，以及STAT3靶向治療等提供基礎(chǔ)，或許可獲得令人欣慰的結(jié)局。筆者認(rèn)為：腦膠質(zhì)瘤繼發(fā)腦出血發(fā)病者，急診接診和術(shù)前需仔細(xì)鑒別，急診血腫引流時(shí)同時(shí)送病理檢查，待病人生命體征平穩(wěn)后宜盡早行頭顱CT或MRI增強(qiáng)檢查，以進(jìn)一步評(píng)估腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)情況等，結(jié)合病人家屬治療態(tài)度，進(jìn)行以手術(shù)切除為主的綜合治療，或許可延長(zhǎng)病人生存期，提高生存質(zhì)量。
