右側(cè)肺部感染診治病例分析
【一般資料】
61歲，農(nóng)民，女性
【主訴】
咳嗽伴發(fā)熱5天，加重1天
【現(xiàn)病史】
患者于入院前五天，因下雨著涼后出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰，在家中口服藥物后，癥狀不得緩解，并逐漸加重，于入院前一天，咳嗽較前加重，并出現(xiàn)發(fā)熱情況，在家中給予退燒藥物治療后來我院就診，悶著查胸部ct：右側(cè)肺部炎性改變。以，肺部感染收住院，患者自發(fā)病以來精神欠佳，飲食差二便正常。
【既往史】
既往否認(rèn)高血壓病史,否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)冠心病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史,無外傷、手術(shù)及輸血史,無藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳,系統(tǒng)回顧無待殊。
【查體】
T:37.9℃、P:79次/分、R:18次/分、BP:150/100mmHg全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻未見異常?？诖綗o發(fā)紺,咽無充血,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,兩肺可聞濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心律79次/分,節(jié)律規(guī)整,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹部無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。四肢肌力、肌張力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
胸部ct：右側(cè)肺部炎性改變
【初步診斷】
右側(cè)肺部感染
【鑒別診斷】
肺癌：患者咳嗽咳痰癥狀明顯，聽診肺部無異常呼吸音，胸部ct可以鑒別。
【診療經(jīng)過】
入院后一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧，靜點(diǎn)抗生素，稀釋痰液等藥物治療。
【臨床診斷】
右側(cè)肺部感染
【病例分析/討論】
患者，為老年女性，平素身體健康，本次發(fā)病病因明顯，根據(jù)入院后輔助檢查診斷，明確入院后給予頭孢他啶，左氧氟沙星，鹽酸氨溴索靜點(diǎn)。
病例來源：愛愛醫(yī)
