跟骨骨巨細胞瘤行刮除植骨術病例分析
跟骨是跗骨重要組成部分，和前足一起構成足的縱弓，在日常行走中起到重要作用。跟骨腫瘤發(fā)病率低，相對于肢體其它部位，跟骨腫瘤可早期出現(xiàn)疼痛、腫脹，特別是侵襲性腫瘤。骨巨細胞瘤(GCT)是臨床上常見的原發(fā)骨腫瘤，約占國人原發(fā)性骨腫瘤14%～20%，GCT好發(fā)于股骨遠端和脛骨近端，占全身各部位GCT的60%～70%，而跟骨GCT發(fā)病率極低，Campanacci等回顧分析了327例GCT，僅有2例發(fā)生在跟骨，發(fā)病率僅為0.6%。由于目前對于跟骨GCT相關文獻報道較少，缺少治療經驗。擴大刮除重建術能保留患者跟骨，但是術后復發(fā)及病理骨折率較高；整塊切除重建術局部復發(fā)率低，但跟骨重建對骨愈合及承重能力要求高，術后并發(fā)癥多。2009年7月我中心收治1例跟骨GCT，行腫瘤刮除植骨術，術后隨訪96個月，無復發(fā)且功能良好?，F(xiàn)將該病例的治療體會和有關跟骨GCT文獻報道的治療方法與療效報告如下。
臨床資料
患者，男，16歲，因“右足跟疼痛1年，加重1月”就診于當?shù)厝嗣襻t(yī)院，行切開活檢術，術后病理診斷為：“右跟骨骨巨細胞瘤”，于2009年7月15日入我院。體格檢查：跛行。右足跟部外側明顯隆起，可見一長約3CM橫行切口，局部紅腫，皮溫較高，無靜脈曲張，右跟骨壓痛明顯；右踝關節(jié)活動無明顯受限。右跟骨X線片示：右跟骨呈溶骨性破壞，其內呈皂泡樣改變，外側皮質明顯變薄，未見骨膜反應(圖1a)。CT示：右跟骨偏外側性膨脹性骨質破壞，腫瘤突破外側骨皮質，跟骨溶骨性破壞，其內呈多房性改變(圖1b)。影像學Campanacci分級雖然為III級，但考慮到僅是外側皮質破壞較重，內側及足跟部皮質有骨性包殼，術中可切除部分外側皮質，行腫瘤刮除植骨術。遂于2009年7月17日在硬膜外麻醉下行右跟骨GCT刮除植骨術，采用跟骨外側弧形切口(Kocher切口)，顯露跟骨外側壁，見其明顯變薄，電刀切開外側壁，刮匙徹底刮除跟骨內腫瘤組織，電刀燒灼瘤壁，脈沖沖洗瘤腔。取自體全層髂骨、松質骨及腓骨，修剪大小合適，植入瘤腔內。術后病理(0905262)：GCT。術后長期規(guī)律隨訪，X線片表現(xiàn)：術后3個月可見移植的髂骨與跟骨愈合(圖1c)；術后8個月可見腓骨與跟骨有愈合的跡象；術后14個月植骨基本愈合，長期行走時略有疼痛，休息后緩解；術后70個月X線片示無溶骨性破壞等復發(fā)跡象，重塑完成(圖1d)。行走無疼痛。
討論
跟骨GCT發(fā)病率低，臨床罕見。Biscaglia等回顧了Rizzoli治療中心自1947～1997年治療的900例GCT患者，21例位于足部，僅有1例位于跟骨。O’Keefe等總結了自1971～1991年治療的308例GCT患者，6例位于足部，僅有1例位于跟骨。廖鋒等回顧了積水潭醫(yī)院骨腫瘤科自1957～2014年治療的258例足部骨腫瘤患者，GCT29例，僅有4例位于跟骨。李棟等總結了自1987～2007年齊魯醫(yī)院骨腫瘤科治療的103例足踝部腫瘤，GCT7例，僅有2例位于跟骨。
2013年出版的第4版《WHO骨與軟組織分類》將GCT定義為具有局部侵襲性的中間型骨腫瘤。因此在治療上不能將其視為單純的良性腫瘤，杜絕“良性腫瘤”所致的假安全感，避免輕視手術治療徹底性而導致術后高復發(fā)率。目前外科手術是其最主要的治療手段，常用的手術方法分為病灶內刮除術和整塊切除術兩大類。目前的建議是對于CampanacciI、II級的患者行病灶內刮除術，對于CampanacciIII級骨質破壞明顯、具有骨外病灶或出現(xiàn)病理性骨折的患者，建議行整塊切除術。
本研究復習11篇跟骨GCT手術治療的文獻(表1)，共18例。CampanacciII級7例，其中4例行病灶內刮除植骨術；CampanacciIII級11例，其中9例行整塊切除術。18例中6例行病灶內刮除植骨術。其中4例瘤腔內植入自體骨，2例植入異體骨，1例術后1年復發(fā)，無其它并發(fā)癥。本例行自體全層髂骨、松質骨及腓骨植骨。隨訪發(fā)現(xiàn)：術后3個月可見移植的髂骨與跟骨愈合；術后8個月可見腓骨與跟骨有愈合的跡象；術后14個月植骨基本愈合，術后54個月基本重塑完成。由于跟骨負重面積大，參與足弓的組成，植骨后受到機械性壓力會出現(xiàn)足跟重塑，提示筆者在植骨時應該按照骨骼的力學分布進行植骨。
18例中11例行跟骨整塊切除術，其中有3例未行重建，由于缺少負重的跟骨，患者出現(xiàn)肢體短縮，跛行。Geertzen等報道了2例行跟骨切除不重建(1例跟骨骨髓炎、1例跟骨軟骨肉瘤)，隨訪2年能夠持續(xù)行走60min，但隨著時間延長，持續(xù)行走時間下降(隨訪3年時，持續(xù)行走30min；隨訪6年時，持續(xù)行走20min)，并發(fā)癥為足底皮膚潰瘍、畸形、距舟關節(jié)半脫位等。3例行異體骨重建，距跟關節(jié)、跟骰關節(jié)固定融合，跟腱錨定于異體骨上，術后石膏保護，半年后完全負重，其中1例隨訪9年，出現(xiàn)踝關節(jié)及跟骰關節(jié)退變。2例行吻合血管的髂骨移植，術者切取帶有旋髂深動靜脈的髂骨瓣，修整髂骨瓣，保留與血管蒂相連的內板骨膜，距跟關節(jié)、跟骰關節(jié)固定融合，吻合血管后石膏固定3個月。經1～4年隨訪，均能承擔日常活動，僅1例勞累后足部疼痛。2例行帶血管蒂腓骨并排移植，將腓骨固定于距骨骨洞內，骨性愈合時間平均2.5個月，術后6個月棄拐行走。1例行帶血管的腓骨肌皮瓣＋異體骨移植，重建跟骨及修復軟組織缺損，骨性愈合時間9.5個月，完全負重7個月，術后行走無明顯疼痛，皮瓣存活。盡管跟骨GCT有其特殊性和復雜性，但只要嚴格遵循GCT的治療原則，結合相應的重建方法，同樣可以到達恢復肢體功能的目的。
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