膽囊結石伴急性膽囊炎病例分析
【一般資料】
患者，男，66歲，農(nóng)民
【主訴】
主因上腹部疼痛10小時入院
【現(xiàn)病史】
患者緣于入院前10小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質不明，無惡心、嘔吐癥狀，無厭食，在當?shù)匚葱刑厥馓幚?，為進一步治療急來我院，查腹部彩超示:脂肪肝肝右葉低回聲區(qū)(不均勻性肪肝?建議復查)膽囊大于正常、膽囊內膜不光滑膽襄內中等回聲光點堆積左腎囊腫脾胰右腎未見明顯異常;心電圖示:賣性心律心律78次1分心肌缺血;上腹部CT示:左側腎襄腫左側切跡腎必要時強化掃描，肝功能示:未見異常:門診遂以“膽襄結石伴急性膽囊炎”收入我科，患者自發(fā)病以來，精神可，飲食欠佳，一便正常，無胸悶氣短、無頭暈、無咳嗽咳痰，無黑便、無膿血便、無寒顫高熱等癥狀。
【既往史】
既往高血壓病史5年，血壓最高達200/110mnHg,未規(guī)律口]服藥物治療，自訴控制情況不詳，既往有慢性支氣管炎肺氣腫病史5年，腦梗死病史5年;未遺留明顯后遺癥。否認冠心病、糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、手術、輸血史，銀杏葉藥物過敏史，按時預防接種，系統(tǒng)回顧無特殊。
【查體】
T:36.5C、P:78次份、R:20次份、BP:139/102mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，胸廓對稱，桶狀胸，雙側呼吸運動度一致，語顫均等，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心律78次1分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，右上腹壓痛，墨菲斯癥陽性，無反跳痛及腹肌緊張，叩鼓音，肝脾末觸及，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢肌力、肌張力正常存在，各生理反射存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
腹部彩超示:脂肪肝肝右葉低回聲區(qū)(不均勻性肪肝?建議復查)膽囊大于正常、膽囊內膜不光滑膽襄內中等回聲光點堆積左腎囊腫脾胰右腎未見明顯異
【初步診斷】
1.膽囊結石伴急性膽囊炎?2.腎囊腫;3.高血壓3級;4.慢性支氣管炎伴肺氣腫。
【鑒別診斷】
消化性潰瘍:患者有惡心，嘔吐，但無灼心，腹痛，無反酸，必要時進一步查上消化道鋇餐或電子胃鏡，以明確診斷。。+
【診療經(jīng)過】
診療計劃:1.內科二級護理2.暫禁食水3.完善血、尿常規(guī)、血脂、血糖、電解質、肝腎功能等檢查，給予頭孢他啶抗感染，泮托保護胃黏膜及對癥藥物靜點，
【臨床診斷】
1.膽囊結石伴急性膽囊炎?2.腎囊腫;3.高血壓3級;4.慢性支氣管炎伴肺氣腫。
【病例分析】
病情評估:患者病情有可能進一步發(fā)展，出現(xiàn)電解質紊亂、腹膜炎、腹腔感染等，必要時轉外科進一步治療，預后不可估計。
病例來源：愛愛醫(yī)
