顴骨轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌病例分析
口腔頜面部的惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的3%～5%，大部分為原發(fā)性腫瘤，由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來的十分少見，尤其是轉(zhuǎn)移至顴骨。食管癌是發(fā)生在食管黏膜上皮組織的惡性腫瘤，因食管上皮絕大多數(shù)是鱗狀上皮，故食管癌絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌?，F(xiàn)報道1例由食管鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至顴骨的病例。
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1.病例報告
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患者，男，65歲，因“左顴面部疼痛20天余”入院?，F(xiàn)病史：患者約20d前自覺左側(cè)顴面部疼痛，疼痛較輕，無明顯腫脹，未做任何處理。10d前發(fā)現(xiàn)左側(cè)顴面部膨隆，伴疼痛加重，于外院就診醫(yī)生給予消炎藥蒲地藍(lán)、阿莫西林（具體用藥劑量不詳）口服，用藥2d后癥狀無明顯緩解，為求治療來我院。
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查體：患者口腔頜面部不對稱，左側(cè)顴面部可見一約2.0 cm×2.0 cm×2.0 cm大小的腫物，突出皮膚表面，皮膚無明顯紅腫，皮溫不高，觸診質(zhì)硬，邊界不清，有明顯觸壓痛。雙側(cè)頜下、頦下及頸部未觸及異常腫大的淋巴結(jié)。
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上頜骨MR動態(tài)增強(qiáng)+上頜骨MR平掃+DM示（圖1）：左側(cè)顴骨體部區(qū)見不規(guī)則軟組織信號影，呈等T1、長T2信號，DWI呈高信號，ADC信號稍低，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較明顯，大小約2.1 cm×2.2 cm，邊界欠清，鄰近顴骨局部骨質(zhì)信號與其病變一致，鄰近顳肌與病變分界欠清。余上頜骨未見確切異常。診斷結(jié)論：左側(cè)顴骨體部區(qū)占位，考慮惡性可能。
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食管內(nèi)窺鏡檢查示（圖2）：距上頜中切牙27～35 cm見菜花樣腫物，中央潰瘍形成，周邊呈結(jié)節(jié)狀，累及環(huán)周；觸之出血明顯。病理診斷（圖3A）：食管癌，考慮為鱗狀細(xì)胞癌。超聲引導(dǎo)下左顴面部腫物穿刺活檢病理結(jié)果示（圖3B）：查見異型上皮細(xì)胞，呈片狀、團(tuán)塊狀排列，傾向?yàn)轺[狀細(xì)胞癌，結(jié)合臨床病史及病變部位，不除外食管鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移?；颊呶丛谖以航邮苓M(jìn)一步治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受放療后，腫瘤很快轉(zhuǎn)移至下肢、眼、以及頭部等全身其他部位，后放棄治療。
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2.討論
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食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率和死亡率位居世界之首。食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約為90.5%，晚期可血行轉(zhuǎn)移，肺和肝臟是最常見部位。朱繼慶收集1981～2012年的31年間經(jīng)發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（emission?computed?tomography，ECT）檢查的1383例食管癌患者，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為9.5%。其中以脊柱轉(zhuǎn)移最為常見，而顱面部骨轉(zhuǎn)移較為罕見，且大多是食管癌先確診或術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。
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口腔頜面部惡性腫瘤由全身轉(zhuǎn)移來的，約占所有口腔頜面部惡性腫瘤的1%，且主要發(fā)生在下頜骨。其原發(fā)灶以乳腺癌、肺癌最為常見，其次為腎臟、甲狀腺、腸道、前列腺等來源。對于顴骨的轉(zhuǎn)移性癌，可來源于肺癌、直腸癌、肝癌、子宮癌以及乳腺癌的病例，而來源于食管的鱗狀細(xì)胞癌尚未見文獻(xiàn)報道。
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一般認(rèn)為腫瘤從原發(fā)部位轉(zhuǎn)移至顴骨可能有以下兩種途徑：
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①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。Imauchi等證實(shí)食管癌可經(jīng)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至顳骨。顳骨與顴骨構(gòu)成顴弓，聯(lián)系十分密切。因此并不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至顴骨的可能性。
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②血行轉(zhuǎn)移，一般在病變晚期發(fā)生，由于骨骼中無淋巴組織，因此血行轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移最主要的途徑。食管周圍靜脈最終匯入奇靜脈和半奇靜脈，與沒有瓣膜的椎靜脈系統(tǒng)廣泛連接。因此，食管癌還可能經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移至硬腦膜和骨髓。骨骼的腫痛不適常常是各種骨轉(zhuǎn)移性腫瘤首發(fā)和最為常見的癥狀。
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結(jié)合臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和活檢等可以對食管癌及其骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行早期診斷?？谇活M面部轉(zhuǎn)移性癌的患者預(yù)后往往較差，大多數(shù)患者在確診后幾個月至1年內(nèi)死亡，很少能通過手術(shù)或新輔助手段徹底治愈。常規(guī)的治療原則是，若原發(fā)腫瘤已被控制，各種檢查方法排除其他轉(zhuǎn)移灶，且患者的一般狀況允許，可以進(jìn)行外科手術(shù)以切除顴骨轉(zhuǎn)移灶。若患者一般狀況較差或已廣泛轉(zhuǎn)移，則采用放療、化療、激光治療以及綜合治療等姑息性療法，以減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。一般認(rèn)為，考慮生活質(zhì)量的多學(xué)科治療是最好的選擇。
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靶向治療、基因治療和納米技術(shù)等生物治療模式，作為治療惡性腫瘤的一種全新方式，也將發(fā)揮著日益重要的作用。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①必須有組織學(xué)證實(shí)的原發(fā)性腫瘤；②繼發(fā)病變必須與原發(fā)腫瘤組織學(xué)一致；③腫瘤并不位于原發(fā)性口腔腫瘤通常發(fā)生的部位；④組織病理學(xué)不同于典型的口腔惡性腫瘤；⑤有證據(jù)表明原發(fā)性腫瘤控制不良；⑥排除原發(fā)腫瘤直接擴(kuò)展。
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此病例符合以上5條，患者因各種原因在本院并未進(jìn)行后期的檢查以及治療，活檢組織較少，病理結(jié)果尚未肯定其顴部腫瘤與原發(fā)腫瘤組織的完全一致性。顴骨的轉(zhuǎn)移性癌非常少見，尤其是作為首發(fā)癥狀時，極易被誤診和漏診。若發(fā)現(xiàn)口腔頜面部顴骨處的腫塊并伴有疼痛時，除考慮常見的頜面部原發(fā)性腫瘤、感染等以外，還可能為食管癌等其他遠(yuǎn)處臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，需加以鑒別。
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