一例患者左上腹疼痛，惡心和嘔吐病例分析
病例資料：
患者，男性，24歲，因左上腹疼痛，惡心，和嘔吐送至急診室。這種疼痛是尖銳持續(xù)痛，通過身體前傾可得到緩解。2周前，該患者因上腹痛在另一家醫(yī)院門診就診。
該患者為了排除早期急性闌尾炎接受了腹部彩超，結(jié)果未見明顯異常。同時(shí)，他也接受了食管胃十二指腸鏡檢查，其顯示洛杉磯B類反流性食管炎。
這名患者被處方給質(zhì)子泵抑制劑，他的癥狀緩解略微下降。然而，2周后來我院就診時(shí)仍有相似癥狀表現(xiàn)。
身體檢查顯示輕度左上腹壓痛，但是患者沒有發(fā)熱感，畏寒，或腹瀉。他沒有腹部手術(shù)或任何相關(guān)內(nèi)科疾病的病史。
實(shí)驗(yàn)室檢查提示輕度白細(xì)胞增多 11.5×103/mm3，血紅蛋白，血小板，肝功能試驗(yàn)，淀粉酶，和脂肪酶水平均正常。
腹部平片結(jié)果呈陰性。
應(yīng)用口服造影劑，泛影葡胺的上消化道攝影術(shù)顯示左上腹部局限性空腸袢被包裹（圖A，白色箭頭所示），橫向十二指腸升部。
腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示左上腹部有囊樣包裹的空腸袢（圖B，白色箭頭所示）。腸系膜下靜脈（圖B，黑色箭頭所示）被確定位于包裹的空腸袢前內(nèi)側(cè)緣。
根據(jù)以上信息請(qǐng)大家討論：該患者的診斷是什么？應(yīng)該提供什么樣的治療？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據(jù)者將酌情給予積分獎(jiǎng)勵(lì)）
答案公布
診斷結(jié)果：左十二指腸旁疝（“降落傘”征）
腹部CT顯示包裹的空腸袢在十二指腸懸韌帶左側(cè)。供應(yīng)突出小腸腸管的腸系膜血管被擁擠并充盈在疝囊入口處（圖C，D）。所以，以腹部CT為基礎(chǔ)作出左十二指腸旁疝（PDH）的診斷，這提示需要手術(shù)干預(yù)。
該例患者接受了剖腹探查術(shù)。腹腔手術(shù)探查顯示空腸袢通過Landzert隱窩脫垂至十二指腸升部左側(cè)。脫腸的空腸袢沒有任何缺血性改變。突出的小腸腸管被成功地減低，疝孔通過縫合而閉合。手術(shù)復(fù)位后，該患者沒有任何癥狀或并發(fā)癥選擇出院。
PDH占了所有內(nèi)部疝氣的約53%，大概3/4的疝發(fā)生在左側(cè)[1]。當(dāng)小腸袢疝通過Landzert隱窩左側(cè)PDH發(fā)生在十二指腸升部或第四部。由于非特異性癥狀例如臍周或上腹部疼痛，惡心，和嘔吐，作出左側(cè)PDH的臨床診斷很難，所以影像學(xué)檢查可能發(fā)揮重要作用。CT是用來評(píng)估這些疝影像學(xué)檢查手段。CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)PDH是被局限性小腸袢被包裹，一部分位于十二指腸空腸交界處的十二指腸懸韌帶左側(cè)的胃和胰腺之間，另一部分位于橫結(jié)腸和左腎上腺之間[2]。通常腫塊在胃后壁前方，十二指腸空腸交界處內(nèi)下方，和橫結(jié)腸下方存在位移效應(yīng)。供應(yīng)突出小腸腸管的腸系膜血管一般是擁擠，充血并拉緊。CT掃描也顯示位于疝囊前內(nèi)側(cè)緣的腸系膜下靜脈作為一個(gè)里程碑，可能會(huì)側(cè)向移位。我們建議將這些左PDH的CT發(fā)現(xiàn)首次命名為“降落傘征”。突出的被包裹的小腸腸管與“降落傘”天蓬一致（圖E，黑色箭頭所示），供應(yīng)突出小腸腸管的腸系膜血管是“降落傘”的懸繩（圖E，白色箭頭所示）。我們堅(jiān)信“降落傘征”對(duì)左十二指腸旁疝簡單快速診斷有所幫助。
參考文獻(xiàn)：
[2]Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, et al. CT of internal hernias. Radiographics，2005;25:997–1015.
