一例中上腹劇烈疼痛伴嘔吐病例分析
患者男，46歲，因突發(fā)中上腹劇烈疼痛伴嘔吐1d來院就診。高血壓病史15年，糖尿病史10年，否認(rèn)胰腺炎、手術(shù)、外傷等病史。體格檢查：中上腹輕微壓痛，未聞及明顯血管雜音，血壓160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
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超聲檢查：肝膽脾、胰腺、雙腎二維超聲未見明顯異常。上腹部縱切面掃查可見腹腔動脈起始段呈梭形瘤樣擴(kuò)張，大小約20mm×13mm，內(nèi)見纖細(xì)隔膜樣高回聲將管腔分為真假兩腔，腔內(nèi)均未見明顯栓團(tuán)回聲；腸系膜上動脈距腹主動脈開口約20mm處局限性瘤樣擴(kuò)張，大小約38mm×15mm，內(nèi)見隔膜樣高回聲將管腔分為真假兩腔，真腔狹小，假腔內(nèi)見絮狀低回聲團(tuán)部分充填（圖1）。
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彩色多普勒示腹腔干瘤體真、假腔內(nèi)均可見血流信號，呈紅藍(lán)交替改變。腸系膜上動脈瘤體內(nèi)可見血流信號自近心端隔膜破口處進(jìn)出假腔，呈漩渦狀改變，真腔內(nèi)血流束纖細(xì)，流速未見加快（圖2）。
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超聲提示：孤立性腹腔干夾層，孤立性腸系膜上動脈夾層并血栓形成，建議進(jìn)一步檢查。門診以“孤立性內(nèi)臟動脈夾層”收住院，經(jīng)CT血管造影（CTA）證實(shí)超聲診斷（圖3）。
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在我院心內(nèi)科保守治療10d后癥狀緩解。患者為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至解放軍總醫(yī)院血管外科行支架置入術(shù)，術(shù)后半年和1年回我院復(fù)查，腸系膜上動脈支架通暢，腹腔干夾層未做治療。
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討論
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腹腔干和腸系膜上動脈均屬內(nèi)臟動脈分支，其夾層多由主動脈夾層累及，孤立性夾層臨床罕見。其中孤立性腸系膜上動脈夾層發(fā)生率高于肝動脈、脾動脈和腹腔干。本例患者同時合并孤立性腹腔干夾層和腸系膜上動脈夾層，實(shí)為罕見。
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本病多見于男性，發(fā)病率約為女性的5倍。病因可能包括感染、創(chuàng)傷、妊娠、胰腺炎、多發(fā)性大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、動脈管壁中膜變性等，肝動脈插管化療、動脈栓塞治療等為醫(yī)源性腹腔干夾層形成的主要原因，然而多數(shù)患者并未發(fā)現(xiàn)明確的病因。
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孤立性穩(wěn)定性腹腔干夾層可無明顯臨床癥狀，也可表現(xiàn)為上腹痛、嘔吐及肝功能異常等，孤立性腸系膜上動脈夾層常合并相應(yīng)的臨床癥狀，多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等，部分患者也可無明顯癥狀，引起嚴(yán)重終末器官缺血者也相對少見。對于無癥狀的孤立性腹腔干夾層患者，藥物抗凝治療較適宜，有效的抗血小板治療、嚴(yán)格的血壓控制可防止假腔內(nèi)血栓形成或假腔繼續(xù)擴(kuò)展，但若出現(xiàn)夾層破入分支動脈導(dǎo)致脾梗死、肝缺血或腹腔出血時，則需要進(jìn)行手術(shù)或血管內(nèi)介入治療。
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孤立性腸系膜上動脈夾層患者如無明顯癥狀，抗凝治療及保守治療較適宜，同時需加強(qiáng)血壓控制，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查；若出現(xiàn)瘤體持續(xù)擴(kuò)大、夾層范圍繼續(xù)延展、夾層處真腔內(nèi)血栓形成、急性腸缺血或持續(xù)的腹痛癥狀等，則需積極進(jìn)行治療。外科開放性手術(shù)為首選治療方法，療效確切，但存在感染、創(chuàng)傷大、破壞側(cè)支循環(huán)等風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)支架治療已在臨床上廣泛開展，但多作為外科手術(shù)失敗后的替代治療。
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孤立性內(nèi)臟動脈夾層的癥狀無特異性，其診斷和鑒別診斷主要依靠影像學(xué)檢查。數(shù)字減影血管造影（DSA）為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥多，且有導(dǎo)致栓塞或使夾層擴(kuò)展的風(fēng)險(xiǎn)。CTA三維重建能直觀地顯示瘤體三維解剖信息、夾層真假腔，并可觀察是否合并急性腸缺血、腸系膜水腫等，為最佳診斷方法。
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彩色多普勒超聲可實(shí)時、動態(tài)地顯示孤立性夾層的形態(tài)、大小以及內(nèi)膜分離、有無合并血栓等，超聲造影能顯示真假腔內(nèi)造影劑濃度的明顯差異，以及造影劑自真腔進(jìn)出假腔的動態(tài)過程，合并血栓時可見造影劑充盈缺損，更有利于該病的診斷與鑒別診斷，同時也可作為隨訪觀察的重要方法。
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