一例間斷發(fā)熱伴嘔吐腹瀉1周病例分析
病例資料
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患者女，60歲，因“間斷發(fā)熱伴嘔吐腹瀉1周”于2014年7月20日收治我科。患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛乏力、惡心，間斷嘔吐胃內(nèi)容物，解黃色稀水便，5?6次/d，量中等，于湖北廣水醫(yī)院就診，給予“頭孢哌酮”抗感染、護(hù)肝抑酸等治療，癥狀未見明顯改善，遂來我院就診。
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患者平素健康狀況一般，自發(fā)病來，精神、食欲、睡眠較差，體力下降，體質(zhì)量無明顯改變。
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患者自訴經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染，但無高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)不潔飲食史。
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查體：體溫38.6℃，脈搏89次/min，呼吸22次/min，血壓93/67mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，皮膚黏膜無淤點(diǎn)、淤斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部無充血，扁桃體不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，心瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。
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入院當(dāng)天抽取血培養(yǎng)，同時查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC)2.13xlO9/L，中性粒細(xì)胞0.278，淋巴細(xì)胞0.577，嗜酸細(xì)胞0，嗜堿細(xì)胞0.028，鐵蛋白12762.0ug/L，降鈣素原0.11ng/mL，紅細(xì)胞沉降率（ESR)9mm/1h；
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肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)105U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)154U/L，腫瘤、結(jié)核分枝桿菌感染等檢查及糞便培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均未見明顯異常。
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初步診斷為：感染性疾病可能。
治療：經(jīng)驗(yàn)性給予替考拉寧、頭孢曲松/他唑巴坦抗感染治療，還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸銨護(hù)肝，蘭索拉唑抑制胃酸，胸腺五肽調(diào)節(jié)免疫，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道，營養(yǎng)支持等對癥治療，患者仍有間斷發(fā)熱，但較前有下降趨勢，最高達(dá)38.41，精神、飲食、二便等一般情況稍有好轉(zhuǎn)。
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7月25日血培養(yǎng)報(bào)告：麻疹孿生球菌，藥敏試驗(yàn)提示對替考拉寧、高濃度的慶大霉素、利奈唑烷、萬古霉素敏感，對青霉素G、左氧氟沙星、氨芐西林、環(huán)丙沙星、紅霉素耐藥。
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根據(jù)臨床癥狀和血培養(yǎng)結(jié)果診斷為敗血癥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)給予替考拉寧抗感染治療，7月28日復(fù)查血常規(guī)WBC4.28x109/L，中性粒細(xì)胞0.505，淋巴細(xì)胞0.339，嗜酸細(xì)胞0.007，嗜堿細(xì)胞0.009，ALT89U/L，AST47U/L，患者體溫控制在36.4~37.5℃，頭痛乏力、嘔吐腹瀉等癥狀較前明顯改善，患者因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，囑其回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療。
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出院2周后電話隨訪患者，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用替考拉寧繼續(xù)抗感染治療5d后，體溫降至正常范圍，未再發(fā)熱，一般情況好轉(zhuǎn)。
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討論
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敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，輕者僅有一般感染癥狀，重者可發(fā)生感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能衰竭等，其中凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和以大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌及真菌較為多見⑴，而由麻疹孿生球菌所致的敗血癥病例則較罕見。
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麻疫李生球菌（Gemella morbillorum)與溶血李生球菌、伯氏孿生球菌、血孿生球菌、犬腭孿生球菌同屬孿生球菌屬，其中麻疹孿生球菌在1933年由Tunnichff第一次分離得到，并命名為麻疼雙球菌，1988年由Klipper-Balz和Schleifer將其從鏈球菌屬中獨(dú)立出來，列人孿生球菌屬。
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麻疹孿生球菌為厭氧至耐氧、無動力、無芽孢的革蘭陽性球菌，最適宜生長于35~371，需要在含蛋白胨、營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基中培養(yǎng)。麻疹孿生球菌是口腔、腸道和呼吸道的專性寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，該菌的內(nèi)源性感染機(jī)會顯著增加。
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近年來有國內(nèi)外文獻(xiàn)散在報(bào)道麻疹孿生球菌可引起心內(nèi)膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、腹部切口感染、肺炎、咽后壁膿腫和肝、腎膿腫等全身各個部位的感染，可從患者的血液、腦脊液、膿液、尿液中分離得到麻疹孿生球菌。
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由于麻疹孿生球菌屬于條件致病菌，其血流感染較罕見，發(fā)熱原因不明患者培養(yǎng)陽性易被誤認(rèn)為是污染菌。但本菌與CNS等常見血培養(yǎng)污染菌不同，在皮膚表面很少寄生，故血或骨髓培養(yǎng)陽性臨床診斷價(jià)值很大。本例患者血培養(yǎng)陽性后立即根據(jù)藥敏進(jìn)行了治療調(diào)整，取得了良好療效。
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麻疹孿生球菌感染主要見于各種免疫力低下患者，國內(nèi)曾有該菌致小兒及孕婦敗血癥的病例報(bào)道，本例患者感染可能與其年齡大，身體營養(yǎng)狀況差、勞動強(qiáng)度大致免疫力低下有關(guān)。
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臨床醫(yī)師在接診發(fā)熱待查病例時，既要考慮常見疾病，也要考慮少見疾病。對感染性疾病，既要熟悉常見病原菌，對少見和罕見病原菌也要有一定了解，才能減少誤診誤治。
