多發(fā)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病例報告
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一般認(rèn)為，起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤稱為嗜鉻細(xì)胞瘤（phaeochromocytoma，PCC），而起源于腎上腺髓質(zhì)以外的嗜鉻細(xì)胞腫瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（paraganglioma，PGL），二者合成為PPGL。WHO將其起源的腫瘤歸為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，而根據(jù)功能和嗜鉻性的不同，PPGL可分為兩類，一類為與交感系統(tǒng)密切相關(guān)、具有交感特性、嗜鉻染色陽性者（分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)），另一類為與副交感系統(tǒng)關(guān)系密切、具有副交感特性、嗜鉻染色陰性者（不分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)）。
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副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤可起源于全身多處，其中，胸腹部嗜鉻細(xì)胞起源的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，常為兒茶酚胺分泌型，頭頸部副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤常起源于胚胎神經(jīng)嵴組織的特殊神經(jīng)化學(xué)感受器，如頸動脈體部、頸靜脈、鼓室部和迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)，常為兒茶酚胺不分泌型，位于頸靜脈孔區(qū)的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，又稱為頸靜脈球瘤、化學(xué)感受器瘤、血管球瘤等。副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤是一種少見病，文獻(xiàn)報道PPGL患病率約為0.2%～0.6%，年發(fā)病率為2～5人/百萬人，頸靜脈孔副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤占頭頸部腫瘤的0.06%。各年齡階段均可發(fā)病，高峰發(fā)病期為30～50歲，沒有明顯的性別差異。
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PPGL具有一定的遺傳性，占35%～40%，遺傳性腫瘤患者發(fā)病年輕，且多病灶，容易具有血管活性兒茶酚胺類遞質(zhì)分泌特點。此外，副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤具有一定的轉(zhuǎn)移傾向，稱之為惡性。具有兒茶酚胺類遞質(zhì)分泌功能的PPGL，在臨床上表現(xiàn)為高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓發(fā)作時“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征，對臨床診斷具有重要意義。無內(nèi)分泌功能的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤常診斷較困難，常因其他因素發(fā)現(xiàn)，如頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，患者常因出現(xiàn)聽力下降、聲音嘶啞等病情而發(fā)現(xiàn)。
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PPGL的治療首選手術(shù)治療，尤其是散發(fā)病灶，值得指出的是，PPGL的術(shù)前必須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以避免兒茶酚胺分泌型PPGL圍手術(shù)期出現(xiàn)血壓大幅波動而危及患者生命。此外，根據(jù)病灶的位置和大小，可以選擇栓塞治療、放療或聯(lián)合治療?；仡櫺苑治霰本┨靿t(yī)院神經(jīng)外科7病房收治的一例多發(fā)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤病例。病例收集經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核并保護(hù)。
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1.病例介紹
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患者男性，19歲，主因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變9個月，聲音嘶啞2月”門診以頸靜脈孔區(qū)占位性病變?nèi)朐??；颊咭?個月前因“肺炎”行CT檢查發(fā)現(xiàn)腹部異常占位，予以PET檢查示全身多發(fā)占位（腹部、頸靜脈孔區(qū)），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部手術(shù)治療，病理報告示副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。入院患者呈瘦高體型，神經(jīng)系統(tǒng)查體示聲音嘶啞，吞咽及飲水稍有嗆咳，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，血壓及心率正常。
?？撇轶w時正中腹部至?xí)幉筷惻f性手術(shù)瘢痕。完善術(shù)前檢查，包括腹部超聲及腎上腺CT檢查，監(jiān)測血壓及心率等，未及明顯異常。頸靜脈孔區(qū)病灶血管造影檢查示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)富血管病灶（圖1H）。頭部MR及CT檢查顯示頸靜脈孔區(qū)占位（圖1A-D），予以極外側(cè)入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)中全切除腫瘤。術(shù)后患者出現(xiàn)一過性吞咽困難病情，予以鼻飼營養(yǎng)及對癥治療，患者恢復(fù)過程平穩(wěn)，于術(shù)后1周恢復(fù)自主進(jìn)食，聲音嘶啞病情基本同術(shù)前，主動及被動咳嗽反射良好，血壓及心率平穩(wěn)。術(shù)后MR顯示腫瘤切除程度滿意（圖1E-G），隨訪三月，患者KPS90分，聲音嘶啞癥狀未緩解。
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圖1?頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤A-C，MRI掃描提示頸靜脈孔區(qū)占位，病灶（紅色箭頭）位于右側(cè)頸靜脈孔區(qū)，T2呈高信號，可見血管流空影，增強(qiáng)掃描可見病灶強(qiáng)化明顯；D，CT薄層掃描，可見右側(cè)頸靜脈孔區(qū)擴(kuò)大（黃色箭頭）；E-G；術(shù)后影像學(xué)圖像，顯示腫瘤全切除；H，術(shù)前DSA造影，可見富血供病灶（橙色箭頭）。
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2.討論
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副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤是一類少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有遺傳性和散發(fā)性發(fā)病的特點。目前認(rèn)為，腫瘤可分為兩種類型，一種為起源于嗜鉻細(xì)胞，具有分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)功能，包括嗜鉻細(xì)胞瘤和部分分泌型副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤；另外一種為化學(xué)感受器細(xì)胞起源，不分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)。臨床上頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤多屬于后者。全身多發(fā)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤少見，常為基因突變或遺傳性相關(guān)。
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目前認(rèn)為，參與PPGL發(fā)生的主要基因突變可分為兩大類，第一類為與假性缺氧信號通道相關(guān)，包括PHD2，VHL，SDHx，IDH，HIF2A，F(xiàn)H等，這些基因的突變導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞假性缺氧，從而誘發(fā)腫瘤出現(xiàn)富血管性改變，包括血管內(nèi)皮生長因子及受體的上調(diào)等；第二類為涉及細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通道異常激活的基因突變，如PI3K/AKT及mTOR信號傳導(dǎo)通道等，參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展。這些致病基因突變，往往產(chǎn)生不同的腫瘤綜合征，從而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)亞型，如VHL基因突變可導(dǎo)致vonHippel-Lindau綜合征，患者出現(xiàn)全身多發(fā)血管母細(xì)胞瘤、腎透明細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。
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SDH（琥珀酸脫氫酶）不同亞基的突變在副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤中較常見，可呈顯性遺傳，其A、B、C、D、AF2亞基突變分別稱之為副神經(jīng)節(jié)瘤5、4、3、1、2型，其中以SDHD突變最常見，家族性副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤中SDHD突變率可達(dá)到87.1%。副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的治療首選手術(shù)治療。然而，對于分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，圍手術(shù)期風(fēng)險較大，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會腎上腺學(xué)組推薦除外頭頸部PGL和分泌多巴胺的PPGL，其余患者術(shù)前服用α-受體阻滯劑做術(shù)前準(zhǔn)備，以控制血壓，達(dá)到血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。而對于非分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，術(shù)前需仔細(xì)評估，尤其是血壓監(jiān)測，預(yù)防漏診。同時，由于本病具有多發(fā)的特點，如有多發(fā)病灶，建議性全身影像學(xué)檢查。
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本例患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備證實無血壓異常，且腹部手術(shù)已經(jīng)證實為非兒茶酚胺分泌型副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，因此，可按照常規(guī)散發(fā)頭頸部副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行，圍手術(shù)期及術(shù)中血壓等監(jiān)測證實患者病灶屬于非兒茶酚胺分泌型。散發(fā)的頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，患者常就診于神經(jīng)外科和耳鼻喉頭頸外科，該病需要與神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤等相鑒別，經(jīng)MRI、頭部CT薄層掃描機(jī)骨窗及血管造影檢查，可發(fā)現(xiàn)腫瘤在T1WI為等信號或稍高信號，內(nèi)有點狀、條索狀低信號影，T2WI為高低混雜信號，可見血管流空現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描顯示顯著強(qiáng)化，可呈不均勻強(qiáng)化。
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CT掃描顯示實質(zhì)性病灶，周圍骨質(zhì)可有擠壓性破壞。DSA檢查可顯示頸靜脈孔區(qū)明顯早期腫瘤染色。本例患者頸靜脈孔區(qū)的影像學(xué)掃描、DSA造影均提示為頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，術(shù)前明確了診斷，術(shù)后病理確診。該患者術(shù)后出現(xiàn)一過性吞咽困難、聲音嘶啞同術(shù)前，考慮后組路神經(jīng)損傷所致，術(shù)后隨訪過程中逐漸恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查MR示腫瘤切除程度滿意，但仍需長期隨訪觀察。本組文獻(xiàn)報道51例頸靜脈孔副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，平均隨訪85.7月，患者獲得良好的長期預(yù)后，且后組顱神經(jīng)功能能逐漸獲得代償，患者獲得良好的長期預(yù)后。然而，對于該患者是否為家族性副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，其父母及姐的體檢檢查結(jié)果，包括頭部MR及腹部超聲檢查、血壓監(jiān)測，均未發(fā)現(xiàn)異常，考慮本例患者為多發(fā)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，建議進(jìn)行基因監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)家族性遺傳突變，早期治療，減少及疾病造成的并發(fā)癥。
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副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤惡變及轉(zhuǎn)移少見，文獻(xiàn)報道低于10%，多見于SDHB基因突變者，可行PET全身掃描。一般而言，患者經(jīng)手術(shù)切除病灶，可獲得長期生存，尤其是散發(fā)病例，非全切除者可以考慮放射治療，以獲得較好的預(yù)后?？偨Y(jié)：副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤屬于少見疾病，根據(jù)是否分泌兒茶酚胺類遞質(zhì)可分為兩類，本病需要仔細(xì)術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防圍手術(shù)期血壓異常波動。對于頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，術(shù)前DSA造影有助于了解腫瘤的血供及與周圍血管的關(guān)系。經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委?，患者預(yù)后較好，但本病具有遺傳傾向，建議患者積極行基因篩查，早期發(fā)現(xiàn)病灶。
