膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤病例報告
炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種臨床上少見的具有一定惡性潛能的間葉源性良性腫瘤，可發(fā)生于肺、胃腸道、肝臟、腹壁或腹膜后軟組織等，原發(fā)性膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor of the urinary bladder，IMTUB)臨床罕見。本文回顧性分析2013年4月至2016年10月我院收治的6例IMTUB患者的臨床資料，旨在提高對該病的認(rèn)識并提供可參考的治療方案。
病例報告
本組6例均為初發(fā)病例。男2例，女4例。年齡9～60歲，平均34歲。6例患者均以肉眼血尿為首發(fā)癥狀就診，5例為全程無痛性肉眼血尿，1例血尿伴尿頻、尿痛。4例行泌尿系超聲檢查，表現(xiàn)為不均質(zhì)或低回聲團塊，邊界清或模糊，血流信號豐富，3例示膀胱內(nèi)實性占位，1例考慮膀胱炎性改變。6例行CT檢查，表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織影，密度欠均勻，可見多發(fā)小囊變影，與周圍組織分界清或模糊，偶見鈣化灶，增強后呈漸進性強化，3例考慮膀胱癌，1例考慮膀胱肉瘤，1例考慮腺瘤惡變，1例示富血供占位，均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2例MRI檢查表現(xiàn)為類圓形長T1稍長T2信號突入膀胱，DWI彌漫受限，邊界清，均考慮膀胱占位性病變。5例行膀胱鏡檢查并行組織活檢，其中3例為類圓形寬基底腫物，1例為質(zhì)硬團塊狀腫物并伴有出血，1例表現(xiàn)為魚肉樣外觀腫物，表面可見毛糙壞死組織并伴出血，活檢結(jié)果：2例梭形細(xì)胞腫瘤，傾向IMT，1例確診為IMTUB，1例為梭形細(xì)胞增生，1例為黏膜慢性炎。6例腫瘤位于右側(cè)壁2例，頂壁、前壁、頂前壁交界處及右后壁交界處各1例，大小為2.0 cm×2.5 cm～5.3 cm×5.8 cm。術(shù)前診斷5例為膀胱腫瘤，1例為臍尿管癌。
本組6例患者，2例腫瘤直徑>3 cm者行膀胱部分切除術(shù)，2例腫瘤直徑<3 cm者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，1例行臍尿管癌根治術(shù)，1例因腫瘤較大用膀胱鏡取活檢后給予放線菌素D(0.8 mg)、長春新堿(1.6 mg)、環(huán)磷酰胺(1 g)化療1個周期。術(shù)后病理檢查大體標(biāo)本見腫瘤切面灰白色，或成魚肉樣改變，無壞死；鏡下觀察見腫瘤內(nèi)大量梭形細(xì)胞，伴有多種炎性細(xì)胞浸潤，腫瘤內(nèi)可見較多核分裂象(圖1)。免疫組化染色檢查：6例間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase，ALK)、波形蛋白(Vimentin)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)陽性，5例平滑肌抗體(smooth antibody，SMA)陽性，4例上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)陽性，6例Ki－67呈不同程度表達(5%～30%)，S－100與結(jié)蛋白(Desmin)均為陰性。6例病理診斷均為IMTUB。術(shù)后每3～6個月復(fù)查1次膀胱鏡和泌尿系B超或MRI，1年后每6個月復(fù)查膀胱鏡和全腹部CT檢查。1例失訪，余5例隨訪6～42個月，平均27個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
圖1膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤病理圖片(HE ×200)
討論
IMTUB臨床罕見，由Roth于1980年首先報道。2016版WHO膀胱腫瘤新分類中，IMTUB被定義為一種纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞來源的膀胱間葉性腫瘤，大多為良性，但具有一定惡性潛能，可發(fā)生腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移。國外有文獻報道男女發(fā)病比例1.33∶1.00，發(fā)病年齡為7 d～88歲，國內(nèi)發(fā)病情況與國外基本相近，發(fā)生部位多為膀胱側(cè)壁、頂壁，三角區(qū)少見。本組患者平均年齡34歲，好發(fā)部位與上述相同。本組的男女發(fā)病比例為1∶2，與上述數(shù)據(jù)稍有差異，可能是由于樣本量少。IMTUB的病因和發(fā)病機制考慮有以下幾個方面：①慢性感染，病灶中分離出分枝桿菌、棒狀桿菌、人類皰疹病毒、人乳頭狀瘤病毒等微生物被認(rèn)為是重要的致病因素。②與膀胱受到創(chuàng)傷、類固醇藥物應(yīng)用及TVT術(shù)等手術(shù)史有關(guān)。③遺傳因素，研究結(jié)果證明IMTUB的發(fā)生可能與p53、鼠雙微體2、白細(xì)胞介素－6、人類皰疹病毒8、CyclinD1的過度表達有關(guān)，另有研究發(fā)現(xiàn)染色體2p23的基因突變使ALK大量表達，導(dǎo)致IMTUB。④梗阻因素，有學(xué)者認(rèn)為尿潴留患者膀胱中尿液積聚、濃縮，延長了膀胱黏膜與尿液中有毒物質(zhì)的接觸時間，與老年人膀胱腫瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)相關(guān)?？傊?，IMTUB的病因及發(fā)生機制目前尚存爭議，可能是多種因素共同作用所致。
IMTUB起病較隱匿，患者多以間歇性或持續(xù)性全程無痛性肉眼血尿為首發(fā)癥狀就診，部分患者因下尿路刺激癥狀或下腹痛就診，老年患者可因排尿困難或尿痛等就診，極少數(shù)患者有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，本組5例表現(xiàn)為全程無痛性肉眼血尿，1例出現(xiàn)血尿伴尿頻、尿痛，無全身癥狀表現(xiàn)。IMTUB超聲檢查常為低回聲實性團塊，可伴血流信號；CT檢查表現(xiàn)為類圓形或分葉狀低密度軟組織影，內(nèi)可見壞死區(qū)，部分有鈣化灶，局部膀胱壁增厚，罕見浸潤及轉(zhuǎn)移征象，增強掃描可見動脈期輕、中度強化，延遲期強化達到高峰，即呈現(xiàn)"快進慢出"征象，為IMTUB的特征性表現(xiàn)，這有助于與膀胱尿路上皮癌等惡性腫瘤的鑒別；MRI檢查表現(xiàn)為類圓形長T1長T2或等T2信號凸入膀胱，DWI常明顯彌散受限，界限較清，增強后病變明顯強化。本組6例行CT檢查多考慮惡性腫瘤，3例行超聲及2例行MRI檢查只提示膀胱占位性病變，1例行超聲檢查考慮炎性病變，可見該病極易誤診，如不了解影像學(xué)典型特征，極易與膀胱尿路上皮癌、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形細(xì)胞肉瘤等混淆。如CT檢查有"快進慢出"表現(xiàn)，應(yīng)高度考慮IMTUB。術(shù)前膀胱鏡檢查最有助于診斷并方便取組織活檢，鏡下見腫物呈菜花樣、類圓形寬基底或呈團塊狀，表面可見毛糙壞死組織，部分伴出血，活檢可對IMTUB作初步診斷。
病理檢查是診斷IMTUB的金標(biāo)準(zhǔn)。組織學(xué)上IMTUB存在3種結(jié)構(gòu)：黏液樣背景內(nèi)疏松的星狀細(xì)胞伴炎性細(xì)胞浸潤、束狀排列的梭形細(xì)胞和散在的富于細(xì)胞的膠原化區(qū)域，腫瘤切面多呈灰白色，少數(shù)為魚肉樣改變，壞死罕見，鏡下可見大量梭形細(xì)胞，伴有多種炎性細(xì)胞浸潤，腫瘤內(nèi)可見較多核分裂象，但異常核分裂象少見。免疫組化染色檢查的意義在于證實IMTUB的免疫表型并幫助鑒別，可有ALK(65.0%)、Vimentin(98.3%)、SMA(71.9%)、CK(75.3%)、Desmin(48.3%)陽性，而S－100等則為陰性。本組患者中ALK、Vimentin、SMA、CK陽性表達率分別為100.0%(6/6)、100.0%(6/6)、83.3%(5/6)、100.0%(6/6)，為最佳診斷指標(biāo)，其中ALK不表達于惡性梭形細(xì)胞瘤，成為鑒別兩者的特異性指標(biāo)。本組中EMA陽性表達率為66.7%(4/6)，可對診斷提供幫助；Ki－67不同程度表達(5%～30%)，其表達量越高往往提示腫瘤有較高惡性傾向；S－100和Desmin都為陰性。
目前國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方案為手術(shù)切除，Teoh等系統(tǒng)性回顧了120例IMTUB患者的臨床資料，60.8%的患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(其中23.3%的患者行二次電切或者膀胱部分切除術(shù)，1.4%的患者再次行根治性膀胱切除術(shù))，29.2%的患者行膀胱部分切除術(shù)，9.2%的患者行根治性膀胱切除術(shù)，由此可見電切手術(shù)雖然微創(chuàng)，但是術(shù)后患者易因復(fù)發(fā)或其他原因而再次手術(shù)。而行膀胱部分切除術(shù)的患者卻少有再次手術(shù)者，從早期該病患者多數(shù)行部分切除術(shù)的療效也證實了這一點。故膀胱部分切除術(shù)仍為首選術(shù)式，其次為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循個體化原則。術(shù)后膀胱灌注治療目前仍存爭議，需更多研究加以證明。有研究者提出抗感染治療即可達到縮小腫瘤甚至達到治愈目的，也有文獻報道應(yīng)用ALK抑制劑治療IMT取得較好效果。本組2例腫瘤>3 cm者行膀胱部分切除術(shù)，2例<3 cm者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，1例被誤診為臍尿管癌而行臍尿管癌根治術(shù)，1例因腫瘤較大化療1個周期后失訪。IMTUB大多預(yù)后良好，但仍有復(fù)發(fā)可能，轉(zhuǎn)移病例罕見。本組5例手術(shù)患者隨訪6～42個月，平均27個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，我們認(rèn)為對于腫瘤>5 cm者可先行化療或者ALK抑制劑治療，腫瘤縮小后再行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)或者根治術(shù)，腫瘤≤3 cm者行經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)，介于兩者之間行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)前術(shù)后充分的抗感染治療有較大幫助，但不推薦術(shù)后常規(guī)灌注治療。介入血管栓塞治療尚未見報道，對于大腫瘤及不能耐受手術(shù)的老年患者是可選擇的方案。由于IMTUB仍有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后需定期復(fù)診，建議術(shù)后第1年每3～6個月復(fù)查膀胱鏡及泌尿系B超或下腹部CT，此后2年每6個月復(fù)查膀胱鏡1次，對于無條件者至少每6個月復(fù)查泌尿系超聲1次。
