髓母肌母細(xì)胞瘤病例報(bào)告
髓母肌母細(xì)胞瘤是一種神經(jīng)上皮來源的惡性腫瘤，屬髓母細(xì)胞瘤中極為罕見的一種亞型，侵襲性強(qiáng)，對(duì)化療不敏感，術(shù)后輔以放化療的生存率遠(yuǎn)低于髓母細(xì)胞瘤。其病理表現(xiàn)為腫瘤組織由髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞和肌源成分組成。其組織學(xué)起源目前仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為髓母肌母細(xì)胞瘤是髓母細(xì)胞瘤的肌源性分化，也有人認(rèn)為其是一種畸胎瘤樣變。自1933年Marinesco和Goldstein首次報(bào)道以來，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)約報(bào)道60例。本文介紹了一例發(fā)生于三歲男孩的髓母肌母細(xì)胞瘤，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理學(xué)特征和治療策略。
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1.病例資料
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患兒，男。3歲，因“走路不穩(wěn)伴嘔吐2天”于2016-09-08入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；純喝朐呵?天在無明顯誘因下出現(xiàn)走路不穩(wěn)，易跌倒，步距寬，不能直線行走，可準(zhǔn)確抓物體，無四肢乏力、疼痛，無聽力障礙，無吞咽困難，無嗆咳，不發(fā)熱，伴嘔吐3次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，不含膽汁。入院后查頭顱磁共振提示“后顱窩占位，梗阻性腦積水”，為進(jìn)一步治療，遂轉(zhuǎn)至我科。病程中患兒無頭痛，偶訴有臍周腹痛，無腹瀉，無咳嗽，無流涕，無氣急及呼吸困難，食納欠佳，睡眠可，大小便未見異常。
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查體：T：36.5℃，P：109次/分，R：25次/分，BP113/72mmHg，Wt：14.5kg。神志清，精神反應(yīng)可，呼吸平穩(wěn)。面色正常。淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，眼球震顫?rùn)z查患兒不能配合。咽稍紅，扁桃體Ⅰ°腫大。頸軟。兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及明顯腫大。四肢活動(dòng)可。肌力、肌張力正常。指鼻試驗(yàn)及跟膝脛檢查患兒不能配合，膝反射、跟腱反射可引出，雙側(cè)克氏征、布氏征、巴氏征陰性。
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輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.96x109/L，N44.7%，L45.2%，Hb134g/L，PLT188x109/L，CRP10mg/L；血生化：ALT9U/L，AST31U/L，BUN5.88mmol/L，Cr27umol/L，其余無異常；腫瘤學(xué)指標(biāo)：AFP0.97ng/ml，CEA1.58ng/ml，CA19-912.27U/ml，NSE26.52ng/ml（↑）。（2）影像學(xué)檢查（見圖1）：（1）頭顱CT：后顱窩見類圓形高密度影，病灶大小約4.8 cm×3.1 cm，其內(nèi)見多發(fā)鈣化影，第四腦室顯示不清，幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化，其內(nèi)見多發(fā)血管影，腫塊向右側(cè)橋小腦角區(qū)延伸，小腦扁桃體位置下移。顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)居中，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。腦溝、池?zé)o改變。（2）頭顱MRI平掃及增強(qiáng)示：2016-09-08后顱窩第四腦室區(qū)可見一類圓形腫塊影，邊緣尚清晰，大小約為3.6 cm×3.7 cm×4.1 cm，信號(hào)不均勻，T1WI等低信號(hào)，T2WI混雜高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)為主，彌散呈稍高信號(hào)。周圍未見明顯水腫征像，增強(qiáng)后可見腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，腦干受壓向前移位，第四腦室受壓變窄。幕上腦室擴(kuò)張。小腦扁桃體偏低。
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圖1??患兒術(shù)前頭顱CT、MRI表現(xiàn)及術(shù)后CT表現(xiàn)。A-F術(shù)前CT及MRI表現(xiàn)；G、H術(shù)后CT表現(xiàn)。
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診療經(jīng)過：患兒轉(zhuǎn)入我科后于2016-09-14急診行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后患兒嘔吐癥狀緩解，隨后在全麻下行枕正中直切口切除腫瘤，術(shù)中見腫瘤組織外觀呈暗紅色，質(zhì)韌，周圍邊界不清，其內(nèi)為灰白色，血供極豐富，底部與腦干粘連。大小約3.5 cm×4.0 cm×4.1 cm，瘤內(nèi)無出血及囊性變。術(shù)中因患兒病灶組織與腦干粘連較緊，且出血較多，并出現(xiàn)血壓、心率下降及體感誘發(fā)電位等改變，遂選擇于顯微鏡下分塊切除大部分腫瘤組織，術(shù)中未行快速病理檢查，術(shù)后行CT檢查提示有腦出血，未行磁共振檢查，建議行腦室穿刺外引流，患兒家長(zhǎng)拒絕，予保守治療后，患兒恢復(fù)尚可。
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術(shù)后一月患兒出現(xiàn)分流管堵塞、腦積水，家長(zhǎng)選擇放棄治療。病理學(xué)檢查：（1）肉眼觀察：腫瘤標(biāo)本為灰白色破碎組織塊，質(zhì)地韌，約3 cm×3 cm×3 cm大小。經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋、5μm切片，分別進(jìn)行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。（2）組織形態(tài)學(xué)觀察：光學(xué)顯微鏡觀察示小藍(lán)細(xì)胞腫瘤，結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，部分區(qū)域粘液性變，部分區(qū)域細(xì)胞呈梭形、核偏位、胞漿嗜酸性，少數(shù)細(xì)胞可見橫紋肌分化（占送檢組織20%）。（3）免疫組織化學(xué)染色：腫瘤細(xì)胞表達(dá)GFAP（+），Syn（-），CD199（+），Ki67（最密處大于40%），NSE（+），Desmin（+），INI-1（+）。病理診斷：小腦髓母肌母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級(jí)）（見圖2）
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圖2??患兒術(shù)后組織病理學(xué)表現(xiàn)
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2.討論
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髓母肌母細(xì)胞瘤是髓母細(xì)胞瘤罕見的亞型，具有高度侵襲性，多見于兒童，亦可見于成年人，平均發(fā)病年齡為4.5歲，男性多見，男女比例為2∶1到4.5∶1。該病惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，患者平均生存期不足兩年。自1933年Marinesco和Goldstein首次報(bào)道以來，至今國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約60例，其中成人病例6例。髓母肌母細(xì)胞瘤的起源目前仍存在較多爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為髓母肌母細(xì)胞瘤是惡性畸胎瘤的變種，依據(jù)是諸多已報(bào)道的病例顯示該病中含有未分化胚胎成分。另外一些學(xué)者則認(rèn)為，該病中的橫紋肌成分來源于腫瘤組織內(nèi)部或周邊的具有多能分化能力的內(nèi)皮細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞。還有一些學(xué)者則認(rèn)為是神經(jīng)內(nèi)皮腫瘤本身具有分化為橫紋肌能力。
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由于該病多位于后顱窩近中線處，其臨床表現(xiàn)多以顱內(nèi)壓增高和小腦癥狀為主，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本例患兒因共濟(jì)失調(diào)伴嘔吐就診，臨床表現(xiàn)無特異性。由于該病較為罕見，關(guān)于其影像學(xué)表現(xiàn)的文獻(xiàn)相對(duì)較少。目前有文獻(xiàn)報(bào)道的主要集中CT和少數(shù)的磁共振。在CT掃描上表現(xiàn)與髓母細(xì)胞瘤相似即幕下高密度團(tuán)塊，常伴有腦積水，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化。在磁共振上表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像混雜信號(hào)，磁共振增強(qiáng)掃描可見病灶不均勻強(qiáng)化。部分患者可見到腫瘤壞死。本例患兒的影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道表現(xiàn)相一致。髓母肌母細(xì)胞瘤的組織學(xué)病理學(xué)特征為腫瘤組織中含有原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞和橫紋肌細(xì)胞，橫紋肌細(xì)胞多位于原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞周圍或是成條索狀排列在血管周圍。
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與典型的呈條帶狀的橫紋肌細(xì)胞不同，髓母肌母細(xì)胞瘤中的橫紋肌細(xì)胞的形態(tài)多呈圓形或橢圓形，具有豐富的嗜酸性胞漿。這一表現(xiàn)是鑒別髓母肌母細(xì)胞瘤與經(jīng)典髓母細(xì)胞瘤的重要特征。免疫組織化學(xué)染色髓母肌母細(xì)胞瘤Desmin（+），GFAP局灶性（+），部分患者可有CK，EMA及SMA表達(dá)陽(yáng)性。本例患兒免疫組化染色提示：GFAP（+），Syn（-），CD199（+），Ki67（最密處大于40%），NSE（+），Desmin（+），INI-1（+），未行CK，EMA及SMA檢測(cè)。由于髓母肌母細(xì)胞瘤的生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)以及轉(zhuǎn)移方式與髓母細(xì)胞瘤極其相似，因此，有學(xué)者認(rèn)為髓母肌母細(xì)胞瘤的治療應(yīng)與髓母細(xì)胞瘤相仿，即以手術(shù)切除，術(shù)后輔以放化療。但其生存率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于髓母細(xì)胞瘤。
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1990年Rao等報(bào)道的21例病人中，有9名患者生存時(shí)間極短，兩名患者在確診后的9月和12月死亡，只有6例患者的生存期在3個(gè)月到4年。Mahapatra報(bào)道的7例患者均在確診后三年內(nèi)死于復(fù)發(fā)。由于腫瘤的血供較為豐富，手術(shù)全切難度較大。本例患兒術(shù)前腦積水較重，我們先行全麻下腦室腹腔分流術(shù)，隨后全麻下行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒病灶組織與腦干粘連較緊，我們術(shù)中對(duì)病灶組織進(jìn)行了次全切除。術(shù)后一月患兒出現(xiàn)分流管堵塞、腦積水，家長(zhǎng)選擇放棄治療?；純悍至鞴芏氯紤]可能系術(shù)后出血所致。此外，在兒童后顱窩腫瘤合并腦積水的治療策略一直存在較多爭(zhēng)議，有學(xué)者主張直接行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后視有無腦積水及其程度再?zèng)Q定是否行腦積水分流或外引流；也有一部分學(xué)者認(rèn)為此類病人宜先行腦脊液分流或引流術(shù)再行腫瘤切除。目前國(guó)際上對(duì)此也尚未有定論。
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本例患兒因年齡較小，病情較重，術(shù)前經(jīng)科室討論后決定先行腦室腹腔分流術(shù)。髓母肌母細(xì)胞瘤屬髓母細(xì)胞瘤的罕見亞型，臨床特征及影響學(xué)表現(xiàn)與髓母細(xì)胞瘤相似，明確診斷需依靠組織病理學(xué)檢查。該病惡性程度高，預(yù)后差。治療主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以放化療。
