聲門(mén)下氣道異常致氣管插管意外困難病例報(bào)告
1.臨床資料
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患者，女，40歲，既往體健，ASAI級(jí)，術(shù)前無(wú)特殊既往病史，無(wú)氣促、喘鳴等呼吸困難癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、心電圖等檢查均大致正常，擬在全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡探查術(shù)。靜脈予以咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨全身麻醉誘導(dǎo)，給藥2min后，喉鏡暴露聲門(mén)，喉鏡暴露分級(jí)（CL分級(jí)）為Ⅱ級(jí)，7.0mm內(nèi)徑的導(dǎo)管尖端過(guò)聲門(mén)后，置管遇到阻力，潤(rùn)滑后反復(fù)旋轉(zhuǎn)無(wú)效，更換了6.0mm內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管，但仍然失敗。
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考慮患者存在聲門(mén)下氣道異?？赡?。故暫時(shí)放棄了氣管插管，行面罩通氣，為明確診斷，使用纖支鏡探查氣管，發(fā)現(xiàn)聲門(mén)下4~5cm處氣管內(nèi)徑明顯縮小，但氣道壁光滑、完整，未見(jiàn)明顯凸起、贅生物。由于纖支鏡不能直接測(cè)量氣管內(nèi)徑，又使用超聲測(cè)量頸部氣管，超聲圖像顯示患者聲門(mén)下腔明顯變窄，最狹窄處橫徑約為5.75mm（圖1），作者選擇5.0號(hào)氣管導(dǎo)管進(jìn)行嘗試，順利通過(guò)狹窄處，插管成功，套囊充氣后，無(wú)明顯漏氣，通氣正常，術(shù)后送PACU拔管順利，拔管后患者無(wú)氣促、憋喘、咽喉疼痛等不良反應(yīng)。
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術(shù)后氣管三維螺旋CT檢查示聲門(mén)下約1cm左右的一段氣管管腔明顯狹窄（圖2），最狹窄處僅6mm，與超聲下測(cè)量的最狹窄處內(nèi)徑高度一致。再次明確了聲門(mén)下腔狹窄的診斷。請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，考慮為先天性的聲門(mén)下腔狹窄，因患者無(wú)明顯癥狀，暫不考慮特殊治療。
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2.討論
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臨床上，困難氣管插管通常由聲門(mén)暴露困難所引起，而由于置管困難所導(dǎo)致的插管困難較為少見(jiàn)。置管困難通常是由聲門(mén)下氣道異常所致，導(dǎo)致聲門(mén)下氣道異常的原因較多，大致可分為先天性、后天獲得性，先天性如特發(fā)性氣管狹窄、氣管環(huán)、軟骨發(fā)育不全等，后天獲得多由長(zhǎng)時(shí)間氣管插管后瘢痕攣縮引起，其他可見(jiàn)于炎性增生、腫瘤、感染性疾病等。但是不同于聲門(mén)暴露困難有較多的預(yù)測(cè)指標(biāo)和評(píng)估方法，這類(lèi)困難插管常難以預(yù)測(cè)。成人聲門(mén)以下的氣道空間較大，當(dāng)狹窄超過(guò)氣管直徑的70%時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)明顯的喘息、哮鳴等呼吸困難的表現(xiàn)。
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如果患者通常缺乏相應(yīng)的癥狀和體征，常容易漏診。導(dǎo)致置管困難最主要的原因是氣管管腔的狹窄。狹窄的位置、范圍或者程度均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管型號(hào)、插管深度的抉擇存在一定的困難。而盲目的反復(fù)嘗試插管可引起氣道水腫、出血，甚至導(dǎo)致“不同插管，不能通氣”的局面；對(duì)一些不穩(wěn)定的氣道，如存在氣道贅生物，插管過(guò)程可導(dǎo)致贅生物脫落、出血引起氣道急性梗阻；而如果狹窄的位置恰好位于緊急氣道建立的位置，可引起緊急氣道建立困難，若緊急氣道建立失敗，則可能引起災(zāi)難性后果。
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對(duì)于這類(lèi)困難插管，目前在困難氣道指南中只是指出需要更換小號(hào)的導(dǎo)管，但是插管前是否需要明確氣道異常情況，采用何種方法評(píng)估氣道異常情況，又應(yīng)如何進(jìn)行導(dǎo)管型號(hào)的選擇均未明確。診斷聲門(mén)下氣道異常的金標(biāo)準(zhǔn)是氣管CT，CT也能較好的指導(dǎo)導(dǎo)管型號(hào)的選擇，但麻醉后，難以實(shí)施該項(xiàng)檢查。
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在本病例中，作者使用纖支鏡確定了氣道異常的性質(zhì)和狹窄大致的位置，同時(shí)使用超聲評(píng)估氣管最狹窄處內(nèi)徑，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，確定了合適的導(dǎo)管型號(hào)，并最終成功插管；這種纖支鏡聯(lián)合超聲檢查的方法可以較好的診斷氣道異常情況，并得出最狹窄處氣管的內(nèi)徑，指導(dǎo)導(dǎo)管的選擇。纖支鏡在觀察氣管壁完整性方面占一定的優(yōu)勢(shì)，但在觀察狹窄情況方面，可能會(huì)受到操作者的主觀影響，而超聲可以彌補(bǔ)這些不足；在本次病例中，狹窄的位置位于頸部氣管，因此超聲可以較好的測(cè)得狹窄處的氣管內(nèi)徑，如果狹窄位于胸骨后的氣管，超聲將無(wú)法檢查，但此時(shí)可以選擇將氣管導(dǎo)管的末端置于狹窄段以上。
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臨床實(shí)踐中，如果缺乏相應(yīng)的檢查設(shè)備時(shí)，可以直接選擇喉罩進(jìn)行通氣，根據(jù)現(xiàn)有的病例報(bào)道和臨床試驗(yàn)，喉罩可以滿(mǎn)足這類(lèi)患者的通氣，但如遇喉罩通氣效果不佳或者必須行氣管插管，可以選擇適合該年齡段患者最小型號(hào)的導(dǎo)管，如成人可以選擇5.5號(hào)、5.0號(hào)導(dǎo)管，以避免反復(fù)更換導(dǎo)管所帶來(lái)的損傷；近期，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用一種較普通氣管導(dǎo)管管徑較小，質(zhì)地更為柔軟，同時(shí)導(dǎo)管末端帶有多個(gè)側(cè)孔的新型氣管導(dǎo)管進(jìn)行通氣，也可以取得了良好的通氣效果，且可避免損傷。
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根據(jù)插管困難的原因可以將困難插管分為聲門(mén)暴露困難和導(dǎo)管置入困難，雖然插管失敗后均應(yīng)按照困難氣道的處理流程處理，但在第一次插管遇到困難后兩者的處理方式應(yīng)有所不同。聲門(mén)暴露困難，可以選擇可視喉鏡、探條、光棒等工具幫助暴露聲門(mén)，但置管發(fā)生困難后應(yīng)如何進(jìn)行處理？本病例中作者使用纖支鏡聯(lián)合超聲進(jìn)行氣道評(píng)估，最終插管成功，該方法不失為一種簡(jiǎn)單快速的處理方法，但是否有更好的方法處理此種困難插管，值得進(jìn)一步研究。
