額部撕脫傷修復(fù)后皮瓣臃腫畸形病例報告
1 病例資料
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患者男性，26 歲，因車禍撕脫傷傷后額部皮膚臃腫 14 年 余,于 2018 年 11 月就診?；颊?14 年前因車禍外傷致右側(cè)額 部皮膚全層裂傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予以清創(chuàng)縫合，術(shù)后局部 皮瓣增厚臃腫。入院查體：右額部可見一皮膚隆起，呈三角 形，三邊長分別約為 7.0、6.5、2.5 cm，邊緣色白，質(zhì)韌，略凹 陷，局部凸起增厚，表面無破潰，無眉毛缺失及牽拉變形，抬 眉皺眉等無不適（圖 1）。入院診斷：額部皮膚臃腫畸形（撕 脫傷后）。
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2 手術(shù)方法
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于全身麻醉下行皮瓣修薄術(shù)。術(shù)中沿臃腫皮瓣邊緣設(shè)計 切口，切開皮膚，皮下可見斷裂的額肌游離斷端；用尖刀組織 剪充分分離皮膚與皮下層，注意保護真皮血管網(wǎng)，可見皮下 組織增厚，為一軟組織墊（圖 2），質(zhì)稍韌，與周圍組織粘連；充 分游離，完整切除，大小約為 2.7 cm×2.0 cm×0.4 cm（圖 3）， 送病理檢查。沖洗術(shù)區(qū)，縫合肌肉斷端及皮下組織，放置引流 條，修整皮緣縫合皮膚，局部適當(dāng)加壓包扎固定。 術(shù)后病理顯示：纖維脂肪組織增生（圖 4）。術(shù)后 7 d 拆 線，右側(cè)額部皮膚平整（圖 5）。6 個月后隨訪，右側(cè)額部皮膚 平整，與周圍皮膚在同一個平面，外形及皮膚顏色、質(zhì)地良 好，痛溫觸覺與周圍皮膚無明顯差別，患者滿意。
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3 討論
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額部的解剖層次由淺入深分別是：皮膚、皮下組織、額 肌、額肌下疏松結(jié)締組織、骨膜。額部皮膚較厚，平均約為 2.381 mm[1] 。皮下脂肪較薄，厚度約為 1 mm。額部皮膚、皮下 組織、額肌連接緊密，不易分離。額肌上端起自帽狀腱膜，止 于眉毛上緣的真皮層，額肌收縮可使眉毛上抬并輕度上提上 瞼，維持額部皮膚向上的張力[2] 。 創(chuàng)傷后皮瓣可表現(xiàn)為凹陷或隆起，這可能與損傷的組織 層次有關(guān)。頭面部外傷致深部組織肌肉斷裂，常表現(xiàn)為局部 凹陷。這是由于肌肉可以分隔損傷的皮下脂肪層與骨膜層， 當(dāng)深部肌肉斷裂，可形成貼骨瘢痕粘連帶，從而形成貼骨瘢 痕，表現(xiàn)為局部的凹陷。但外傷后也可見皮膚隆起，表現(xiàn)為皮 瓣臃腫。目前認為皮瓣臃腫形成的原因：⑴當(dāng)皮膚受到切線 方向挫裂傷、切割傷、撕脫傷后，會造成皮膚皮下甚至更深層 組織與其深面組織分離。傷口愈合后，在受傷層面上會留下 一層增生的纖維組織，隨著皮下纖維層以及皮膚局部傷口纖 維組織的攣縮，形成外傷性的臃腫畸形[3] 。⑵皮瓣缺血再灌注 損傷及慢性炎癥反應(yīng)刺激導(dǎo)致真皮增厚[4] 。⑶流體力學(xué)的方 向向下，而不是向上，這樣引起靜脈和淋巴液體淤積，靜脈和 淋巴回流不暢。⑷皮瓣移植術(shù)后存在 U 形皮膚切口，也是導(dǎo) 致臃腫畸形的一個原因。 該患者額肌斷裂，但并未表現(xiàn)為局部的凹陷，而呈現(xiàn)局 部皮膚明顯隆起增厚，僅切口處表現(xiàn)為凹陷性線性瘢痕，術(shù) 中可見增厚的組織為一纖維脂肪墊。此種病例比較少見，具 體機制尚不清楚，有待進一步研究?？赡茉颍孩徘懈顐笾?額肌斷裂，在傷后立即清創(chuàng)縫合時未縫合斷裂的額肌，皮下 脂肪層與骨膜層未被額肌分隔開，形成了貼骨瘢痕粘連帶及 瘢痕增生攣縮，造成局部皮膚的隆起。⑵額肌收縮力量較大， 額肌斷裂，局部失去了額肌向上的作用力，使局部組織張力 降低，皮下組織增生堆積，形成一軟組織墊。⑶流體力學(xué)的方 向向下，靜脈和淋巴液淤積，靜脈和淋巴回流不暢。 基礎(chǔ)實驗研究認為，創(chuàng)傷后局部皮膚是否隆起可能與皮 下纖維組織與脂肪組織的量的變化相關(guān)。創(chuàng)傷后皮瓣未隆起 說明創(chuàng)傷前后皮下組織總體積不大，那么當(dāng)創(chuàng)傷愈合過程中 纖維化區(qū)域增多，脂肪細胞所占的區(qū)域必然減少，結(jié)合創(chuàng)傷 后早期會出現(xiàn)脂肪分解的現(xiàn)象，這可能是通過傷后機體啟動 脂肪分解途徑使脂肪細胞減少，為纖維化進程做空間上的準(zhǔn) 備[5] 。該患者局部皮膚明顯隆起，提示創(chuàng)傷后皮下組織總體積 增大，術(shù)中可見一皮下軟組織墊，病理顯示是纖維組織以及 脂肪組織共同增生，這說明創(chuàng)傷后局部皮膚可由于皮下纖維 組織以及脂肪組織的增生表現(xiàn)為皮瓣隆起臃腫；也可以僅僅 因為切口纖維以及皮下纖維攣縮，表現(xiàn)為皮瓣隆起臃腫，但 整體皮下組織量并無增加；也可因纖維化區(qū)域與皮下脂肪的 此消彼長維持總體積不變而不表現(xiàn)為隆起。對各自具體的機 制及其原因有待進一步研究，從而為外傷后防治臃腫畸形提 供參考。 避免外傷后臃腫畸形的方法：⑴當(dāng)頭面部傷口較深且深 達骨面時，可行皮下組織肌肉瓣轉(zhuǎn)移縫合術(shù)，即在清創(chuàng)時修 整損傷較重的一側(cè)肌肉，修整后在肌肉層傷口下方兩側(cè)骨膜 上頓性潛行分離形成肌瓣，間斷縫合骨膜后，將肌瓣推進覆 蓋骨膜縫合處上方，間斷縫合肌肉組織，將縫合結(jié)合位點在 垂直方向上偏離骨膜縫合位點約 2 mm，形成錯層結(jié)構(gòu)。這樣 健康的肌肉組織分隔了損傷的皮下脂肪層、骨膜及骨面，從而有效地抑制了瘢痕粘連帶的形成，避免了貼骨瘢痕形成后 攣縮引起皮瓣隆起臃腫[6] 。⑵消滅死腔，皮緣對位縫合。⑶對 于損傷程度輕，組織縫合張力較小的傷口，在真皮層行改良 埋沒垂直心形褥式減張縫合[7] ，縫合針走行在真皮與皮下組 織交接處，這樣既不會對切緣的真皮產(chǎn)生損傷，同時也可使 連接處距真皮較近，利于皮緣的對合。⑷對于損傷程度較重， 縫合張力較大的傷口，皮下脂肪層及真皮組織可采用皮下遠 位減張縫合技術(shù)，逐層減張縫合[8] 。⑸術(shù)后術(shù)區(qū)應(yīng)予以適度的 加壓包扎以及局部制動，因局部制動有利于切口愈合以及皮 膚與深層組織的粘連；適度的加壓包扎則能減少滲出以及死 腔的形成，促進靜脈回流，使創(chuàng)面愈合后皮瓣平整[3] 。
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參考文獻略。
