上前牙美學(xué)修復(fù)病例報告
近年來，隨著人們對牙齒修復(fù)美學(xué)要求的提高，要求牙齒修復(fù)治療時除了恢復(fù)良好生理功能外，還要實現(xiàn)牙齒美學(xué)的改善。特別是在前牙的美學(xué)修復(fù)中，醫(yī)生既要兼顧美學(xué)與功能，又要力求做到兩者的統(tǒng)一?，F(xiàn)將1例上前牙美學(xué)修復(fù)病例總結(jié)報告如下。
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1.?病例資料
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患者女，46歲。1年前因上前牙舊修復(fù)體脫落，于外院行根管治療及臨時修復(fù)，治療中2 根管不通，且患者自覺臨時修復(fù)體美觀性欠佳，2015-01-27于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院修復(fù)科就診檢查，要求重新修復(fù)?？趦?nèi)多顆烤瓷牙修復(fù)史。既往體健，否認家族性遺傳病史。
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口內(nèi)口外檢查：21 12樹脂聯(lián)冠，邊緣密合性差，可探及明顯懸突。臨時修復(fù)體取下后見2 2齊齦，1 1于齦上1 ~ 2 mm，根面大面積牙色充填物覆蓋；3 遠中鄰面齲壞，3 腭側(cè)遠中大面積充填體，見繼發(fā)齲，探診敏感，叩痛（-），不松動；321 234 烤瓷冠修復(fù)， 曲線欠佳，叩痛（-），不松動，齦緣紅腫，牙周袋探診深度（PD）1 mm；1缺失，修復(fù)間隙已消失（圖1a～b）?；颊呙嫒葶俱?，雙側(cè)顏面基本對稱，開口度37 mm，開口型無偏斜；顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)未捫診彈響、壓痛。影像學(xué)檢查：21 12根長較短，根管內(nèi)見高密度針狀物影，未見致密根充影像；2 見原有根治根管偏移影像，接近遠中根管壁；3 齲壞接近髓腔；3 根管空虛，根尖部有透影區(qū)；21 24 可見根充影像，3 3未見根充影像，根尖周未見明顯異常，齒槽骨未見明顯吸收（圖1c）。
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修復(fù)前牙齒美學(xué)缺陷分析：天然牙唇面白堊斑合并色素沉著；臨時修復(fù)體中線左偏；上前牙唇側(cè)牙齦緣不平齊；下前牙過長咬至上腭黏膜，前牙Ⅲ度深覆、Ⅲ度深覆蓋；上前牙唇側(cè)突度較大，下頜姿勢位時閉口不完全，開唇露齒；上前牙切緣過長，大笑時仍觸及下唇濕線（圖1d）。正、側(cè)面容分析：面部水平比例協(xié)調(diào)，咬合垂直距離無明顯降低；鼻唇角偏小；上唇突度較大，距Ricketts美容線近（圖1e）。
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臨床診斷：332211 122334牙體缺損；21 12不良修復(fù)體；321 234 烤瓷熔附金屬全冠（PFM）修復(fù)；上前牙牙齦緣不平齊；下牙列缺損（已無修復(fù)間隙）?？紤]患者前牙重度深覆、深覆蓋的咬合特征，建議首先接受正畸治療，待咬合狀況改善后，拆除下前牙烤瓷冠重新修復(fù)上、下前牙?；颊呖紤]到正畸治療周期長、費用高等問題，拒絕正畸治療，要求僅修復(fù)上前牙。經(jīng)與患者充分溝通，為其制定修復(fù)方案為：321 123 完善根管治療（2 有治療失敗拔除可能）；牙周系統(tǒng)治療；321 123 制作暫時性修復(fù)體；牙周冠延長手術(shù)；321 123 樁核冠修復(fù)。告知患者相關(guān)風險、費用等，在其知情同意下實施治療方案。
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圖1 患者治療前圖片及美學(xué)缺陷與面容分析。a治療前口內(nèi)照；b拆除臨時冠后照片；c影像學(xué)檢查；d牙齒美學(xué)缺陷分析；e正、側(cè)面容分析
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2.?治療過程
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完善牙周系統(tǒng)治療及321 123 根管治療后，制取修復(fù)前上下頜印模，并進行面弓轉(zhuǎn)移，將研究模型上架，制作暫時性修復(fù)體。21 12制作預(yù)成石英纖維樁樹脂核，321 123 戴入暫時性修復(fù)體，并再次進行美學(xué)分析（圖2），此時患牙主要的美學(xué)缺陷為321齦緣水平位置過低，建議行321牙周手術(shù)，改善牙齦美觀，患者同意。
圖2 321 123 暫時性修復(fù)體美學(xué)分析
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冠延長術(shù)后拆線并調(diào)改暫時冠邊緣位置（圖3）：齦緣連線、齦乳頭高度、牙齦頂點的位置雙側(cè)基本對稱，整體協(xié)調(diào)；暫時性修復(fù)體牙冠寬長比可；相鄰牙冠寬度比例基本符合Preston比例；牙冠軸向?qū)ΨQ協(xié)調(diào)；切緣連線形態(tài)良好；切外展隙高度可，左右對稱，切緣尖角形態(tài)良好；患者放松時可閉口，上前牙中線與面中線一致，切緣連線形態(tài)與下唇濕線協(xié)調(diào)，最后通過口唇支撐、發(fā)音、唇頰肌肉功能運動等判斷牙齒切緣長度及唇舌向位置適合。
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圖3 321 牙冠延長術(shù)后
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經(jīng)過患者口內(nèi)調(diào)整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導(dǎo)。牙冠延長手術(shù)后3個月復(fù)查，牙周健康，齦緣位置穩(wěn)定。開始永久修復(fù)：再次轉(zhuǎn)移面弓，上架，制作個性化切導(dǎo)盤，將暫時性修復(fù)體的前導(dǎo)復(fù)制并轉(zhuǎn)移到正式修復(fù)體的制作，盡量保持患者口頜系統(tǒng)原有的功能狀態(tài)（圖4）；規(guī)范化全瓷冠牙體預(yù)備，CAD/CAM獲得最終修復(fù)體；患者對修復(fù)體形態(tài)、顏色等滿意，樹脂粘接（圖5）。1 個月及9 個月后隨訪，患者無任何不適主訴，牙齦健康、美觀，咬合穩(wěn)定，前牙美觀與功能明顯改善（圖6）。
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圖4 前導(dǎo)復(fù)制與轉(zhuǎn)移。a～b 面弓轉(zhuǎn)移；c～d 上全可調(diào)頜架；e 個性化切導(dǎo)盤
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圖5 修復(fù)體粘接完成正中、前伸及側(cè)方咬合。a～c 最終修復(fù)體牙尖交錯位時右側(cè)、正中、左側(cè)咬合照；d～f 暫時性修復(fù)體下頜前伸、左側(cè)及右側(cè)咬合運動至同名牙尖相對時咬合接觸關(guān)系；g～f 最終修復(fù)體基本復(fù)制暫時性修復(fù)體的動態(tài)接觸
圖6 美學(xué)修復(fù)前、后對比。a～b 修復(fù)前；c～d 修復(fù)后
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