前牙美學區(qū)多顆牙缺失數字化種植修復病例報告
各種原因導致的牙齒缺失，多伴有牙槽骨的吸收，尤其以上頜前牙區(qū)為甚。牙槽骨的吸收特別是前牙區(qū)唇側骨板的吸收，將嚴重影響種植體植入的位置和方向，以及種植義齒的美學效果。多牙的連續(xù)缺失往往使種植修復的難度大大增加，而一旦種植體植入的角度、部位與深度偏差，則往往給后期的修復帶來很大挑戰(zhàn)。種植導板的計算機輔助設計（computer?aided?design，CAD）可利用術前錐形束CT（CBCT）結合修復體與骨組織的信息，制定以修復為指導的最佳種植設計方案。本文報告并分析1例數字化種植修復應用于前牙美學區(qū)多顆牙缺失的病例，以美學修復為導向并結合骨組織情況應用數字化導板進行種植修復。
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1.病例資料
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1.1病史與檢查
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患者女，45歲。以“上頜前牙因外傷脫落1年余”為主訴于2016-08-15就診于中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植中心?；颊?年前因外傷多顆上前牙脫落，曾行可摘局部義齒修復，因義齒舒適性差來診要求種植修復。既往全身狀況良好，否認系統性疾病，無吸煙史。
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臨床檢查：3211缺失，黏膜健康，唇側骨壁塌陷，頜間距7~8mm，缺牙區(qū)近遠中距離34mm（圖1a）；67面見充填物；余牙無明顯異常。術前CBCT示：缺牙區(qū)牙槽嵴頂寬度約5.5mm，可用骨高度約20mm，骨密度不均。
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圖1?術前口內像及CBCT影像。a術前口內像；b3位點唇腭側CBCT切面；c1位點唇腭側CBCT切面；d1位點唇腭側CBCT切面
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1.2診斷
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上頜牙列缺損。
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1.3治療計劃
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（1）術前排牙，患者滿意后完善術前常規(guī)化驗檢查。（2）制作手術導板。（3）全口牙周治療。（4）數字化導板引導下于311植入種植體3枚，同期進行骨增量手術。（5）3211制作CAD/CAM臨時冠，誘導牙齦形態(tài)。（6）3211制作最終修復體。
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1.4治療程序
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（1）術前CBCT檢查（圖1b~d），評估缺牙區(qū)牙槽骨條件，制取藻酸鹽印模，灌制石膏模型并制作美學蠟型（圖2a）。
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（2）進行數字化設計，制作手術導板（圖2b）。
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圖2?術前美學蠟型制作及數字化導板設計。a術前制作美學蠟型，模擬術后的修復效果；b數字化設計，制作手術導板
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（3）局麻下翻開全厚瓣，修整牙槽嵴，數字化導板輔助下在311處定點，生理鹽水冷卻條件下逐級備洞，沖洗，并植入ITI種植體3枚（3.3mm×12mm），植入扭力≥35N·cm，放置封閉螺絲（圖3a~e）。
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（4）同期行引導性骨組織再生（GBR）手術：于21唇側牙槽骨塌陷區(qū)植入Bio-Oss骨粉，覆蓋Bio-Gide可吸收膠原膜，增加唇側豐滿度，嚴密縫合（圖3f~h）。術后當日CBCT顯示：種植體植入位置良好，有效恢復骨缺損區(qū)域的骨厚度（圖4）；8d后拆線。
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圖3?種植Ⅰ期手術過程。a切開牙齦，翻瓣，修整牙槽嵴；b數字化種植導板口內就位；c在數字化導板輔助下定點；d植入ITI種植體3枚（3.3mm×12mm）；e放置封閉螺絲；f~g于21唇側植入Bio-Oss骨粉，覆蓋Bio-Gide可吸收膠原膜；h對位嚴密縫合
?圖4?術后當日CBCT影像。a3；b1；c1
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（5）術后6個月復診，缺牙區(qū)頰側牙槽骨豐滿，CBCT顯示種植體骨結合良好（圖5）。局麻下行Ⅱ期手術，更換愈合基臺（圖6a）。
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圖5?種植體植入6個月后復查CBCT影像。a3；b1；c1
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（6）術后8個月復診，牙齦袖口良好，去除愈合基臺，安裝掃描桿，3-shape掃描儀進行口內掃描，轉移種植體位置（圖6b~e）；制作個性化鋯基臺及CAD/CAM臨時冠（圖6f~h）；口內安裝個性化鋯基臺，粘接臨時冠，進行牙齦塑形（圖7）。
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圖6?種植Ⅱ期手術及CAD/CAM臨時冠制作。a術后6個月復診，局麻下行Ⅱ期手術，取出封閉螺絲，更換愈合基臺；b術后8個月復診，牙齦袖口良好，去除愈合基臺；c安裝掃描桿；d~e轉移種植體位置；f~h制作個性化鋯基臺及CAD/CAM臨時冠
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圖7?口內安裝個性化鋯基臺，粘接臨時冠，進行牙齦塑形
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（7）術后10個月，穿齦輪廓基本穩(wěn)定，制作3211全瓷冠，完成最終修復（圖8）。
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圖8?完成最終修復。a最終修復體在模型上就位；b全鋯冠3M樹脂粘接后口內像；c全鋯冠粘接后外觀；d粘接后曲面體層片顯示基臺完全就位，冠周無粘接劑殘留
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1.5修復效果
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治療完成后，種植體穩(wěn)定，修復體位置理想、外形自然，牙齦健康，患者使用舒適，滿意度較高。
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2.討論
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上頜前牙唇側骨壁多由束狀骨構成，牙齒缺失后牙槽骨代謝功能下降，因此在上前牙區(qū)多顆牙缺失的種植修復中，常涉及唇側骨量不足。對于一些傳統需要植骨的病例，術前設計時可通過精確定位和合理選擇小直徑或短種植體而避免植骨，從而減小手術創(chuàng)傷，降低治療費用。但本病例中，在以修復為導向設計方案，即311處植入種植體的同時，由于缺牙區(qū)唇側骨壁塌陷嚴重，無法避免植骨。因此本病例在設計時選擇了骨量相對較好的位置角度，設計種植體的規(guī)格、植入位置、角度及植入深度，并大致估計了需要植骨的位點。
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前牙區(qū)較高的美學要求也對種植位點的精準確定產生了較大的挑戰(zhàn)。隨著CBCT、CAD/CAM等技術的發(fā)展，口腔種植已經實現了以“修復為導向”的理念，而數字化導板則是使這一理念得以實現的利器。治療過程中，應用數字化導板進行輔助，可減小術中定位難度，獲得更加精確的種植體植入位置，提高修復效果預測的可靠性。本病例中涉及多顆種植時種植體之間的相互位置關系，術前的數字化設計較好地估計了修復體的位置，避免了就位困難、修復體排列困難及種植體或基臺金屬外露影響美觀等一系列問題，也為臨時冠及最終修復體的設計提供了便利條件。
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同時，在多牙缺失的種植手術中，導板還可縮短一定的手術時間，減少創(chuàng)口暴露時間，符合微創(chuàng)手術的原則?？梢詼p少臨床醫(yī)生經驗不足、口內操作視野局限等一些術者因素造成的手術結果的不穩(wěn)定性。
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本病例在術中存在一定的偏差，分析可能由于本病例設計和制作的導板是通過口外掃描石膏模型獲得，由于印模材料和石膏模型存在變形，無法將口內的真實情況精確地復制到石膏模型上，因此CAD/CAM的設計和制作存在相應的誤差。此外有研究表明，種植區(qū)骨質的密度差異會使鉆針在方向或深度發(fā)生偏移，骨松質和骨皮質分布的不同也會影響種植體最后的位置，而種植體的就位都是沿阻力小的部位進行的。因此，即使用外科精確導板指導手術，同為前牙區(qū)，同時使用數字化外科導板下頜前牙會比上頜前牙更準確。
