數(shù)字化種植修復(fù)病例報(bào)告
近年來(lái)，如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、高效、舒適的牙種植及上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。隨著口腔醫(yī)學(xué)影像學(xué)及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)逐步應(yīng)用到牙種植外科及上部結(jié)構(gòu)修復(fù)診療的全過(guò)程中。本文報(bào)道1例后牙缺失患者，全程使用數(shù)字化技術(shù)完成種植及修復(fù)。
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1.病例
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患者，男，20歲。左下后牙因齲壞拔除3個(gè)月，要求種植。全身健康狀況良好。臨床檢查：35缺失，近遠(yuǎn)中間距約8~9mm，頜間距離約7mm。口腔衛(wèi)生狀況良好。影像學(xué)檢查：35可用骨高度19~20mm，寬度7~8mm，Ⅱ~Ⅲ類骨密度（圖1）。
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治療計(jì)劃：設(shè)計(jì)、3D打印數(shù)字化外科導(dǎo)板；設(shè)計(jì)、切削種植體支持的即刻修復(fù)體；數(shù)字化外科導(dǎo)板引導(dǎo)下的微創(chuàng)牙種植；術(shù)后即刻成修復(fù)體戴入；制取口內(nèi)數(shù)字化印模，數(shù)字化外科導(dǎo)板牙種植術(shù)精度檢測(cè)；完成永久修復(fù)。
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治療過(guò)程：
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①外科路徑規(guī)劃：使用3ShapeTRIOS?口內(nèi)掃描儀進(jìn)行口內(nèi)數(shù)字化印模的制取。將CBCT數(shù)據(jù)與口內(nèi)數(shù)字化印模數(shù)據(jù)導(dǎo)入3ShapeImplantStudio?計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件，虛擬排牙，實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體三維位置方向規(guī)劃,通過(guò)MJP技術(shù)打印外科導(dǎo)板。
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②即刻修復(fù)體規(guī)劃：口內(nèi)數(shù)字化印模數(shù)據(jù)導(dǎo)入3Shape?Dental?Designer?設(shè)計(jì)軟件，設(shè)計(jì)種植體支持的即刻修復(fù)體，切削PMMA樹(shù)脂修復(fù)體。
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③手術(shù)過(guò)程：確認(rèn)數(shù)字化外科導(dǎo)板就位順利，固位穩(wěn)定良好，導(dǎo)板引導(dǎo)下環(huán)鉆做微創(chuàng)切口，逐級(jí)制備種植窩洞，植入（4.1×10）mmStruamann?BL種植體1顆，植入扭矩35N·cm，ISQ值均>75（圖2）。
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④即刻修復(fù)：基臺(tái)一體樹(shù)脂冠試戴（術(shù)前設(shè)計(jì)制作），確認(rèn)就位順利、鄰接合適、無(wú)咬合無(wú)牙合干擾（圖3）。精度評(píng)估：制取口內(nèi)數(shù)字化印模，通過(guò)3Shape軟件進(jìn)行精度評(píng)估。種植體頸部偏差0.262mm，根方偏差0.729mm，深度偏差0.153mm，角度偏差3.873°。確認(rèn)種植體-骨結(jié)合良好后（圖4），制取口內(nèi)數(shù)字化印模獲得掃描桿表面信息，設(shè)計(jì)修復(fù)體形態(tài)及就位方向，打印3D模型制作最終修復(fù)體（圖5）。
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基臺(tái)一體冠（氧化鋯全瓷修復(fù)體）試戴，就位順利，固位穩(wěn)定良好，鄰接合適，無(wú)咬合高點(diǎn)及牙合干擾，邊緣密合（圖6）。修復(fù)后1、3年復(fù)查：修復(fù)體完整，無(wú)咬合高點(diǎn)及牙合干擾。平行投照根尖片顯示：種植體周圍骨未見(jiàn)明顯吸收（圖7）。
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2.討論
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本病例從種植外科到修復(fù)，全程使用數(shù)字化技術(shù)。數(shù)字化技術(shù)高效、精準(zhǔn)、安全、微創(chuàng)以及舒適等優(yōu)勢(shì)，在這個(gè)病例中得到充分展現(xiàn)，醫(yī)生和患者滿意度高。高效性：相較于傳統(tǒng)印模技術(shù)，數(shù)字化印模技術(shù)流程簡(jiǎn)化，省卻了印模材料調(diào)拌、灌注和運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程。此外，數(shù)字化印模，實(shí)時(shí)顯示掃描結(jié)果，可及時(shí)對(duì)掃描盲區(qū)進(jìn)行補(bǔ)充掃描，無(wú)需重復(fù)整個(gè)印模過(guò)程，其印模制取更高效且易于掌握。
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本病例在術(shù)前就完成了種植體支持的即刻修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作，術(shù)后進(jìn)行簡(jiǎn)單的椅旁操作，就可以完成即刻修復(fù)，節(jié)約了患者和醫(yī)生的時(shí)間。精準(zhǔn)性：Syrek等對(duì)20例患者的20顆后牙分別使用口內(nèi)數(shù)字化印模和傳統(tǒng)印模方法制作CAD/CAM全瓷冠，統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，兩種方法制作的全瓷冠的內(nèi)部及邊緣適合性、全瓷冠與鄰牙的適合性方面存在差異，口內(nèi)數(shù)字化印模優(yōu)于傳統(tǒng)印模。
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第六屆ITI共識(shí)明確表明，種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，單個(gè)修復(fù)體以及小跨度的多單位修復(fù)體，使用數(shù)字化印模制取的精度不低于傳統(tǒng)印模制取的精度。關(guān)于數(shù)字化外科導(dǎo)板手術(shù)精度檢測(cè)，第六屆ITI共識(shí)研討會(huì)得出最新結(jié)果，頸部偏差1.20mm，根方偏差1.40mm，角度偏差3.50°。
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本病例使用原廠軟件進(jìn)行精度檢測(cè)，除角度偏差稍大于共識(shí)研討會(huì)結(jié)果外，其頸部和根方偏差均小于共識(shí)研討會(huì)結(jié)果，這與醫(yī)生的熟練操作、患者張口度充足、使用原廠工具及設(shè)備、CBCT的拍攝質(zhì)量、導(dǎo)板的設(shè)計(jì)及打印等均有密切關(guān)系。安全性：術(shù)前進(jìn)行種植體三維位置方向規(guī)劃，設(shè)置種植體周圍2mm以上的安全距離，充分利用剩余骨量，規(guī)避重要解剖結(jié)構(gòu)，數(shù)字化外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植體精準(zhǔn)植入，降低手術(shù)的復(fù)雜性、提高手術(shù)的安全性。
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本病例不翻瓣植入種植體，降低術(shù)中創(chuàng)傷及患者術(shù)后不適感。利用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)制作術(shù)后即刻修復(fù)體，避免了患者因缺牙造成的社交、美觀與功能等方面的不適。相較于傳統(tǒng)印模技術(shù)，數(shù)字化印模制取時(shí)間短，同時(shí)也避免了印模材料的異物感以及傳統(tǒng)印模取出時(shí)因組織倒凹造成的應(yīng)力，患者舒適度明顯提高。
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與天然牙相比，種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)因其牙齦袖口部分的軟組織形態(tài)和尺寸不同，因此，穿齦輪廓的重塑和再現(xiàn)就變得尤為困難。其次，本病例永久修復(fù)時(shí)，雖然使用數(shù)字化印模技術(shù)，但操作過(guò)程中，牙齦會(huì)出現(xiàn)正常的回縮現(xiàn)象，亦會(huì)影響最終的美學(xué)修復(fù)效果。目前，本病例隨訪3年，種植體周圍骨水平穩(wěn)定，咬合穩(wěn)定，患者滿意度高，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。
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來(lái)源：于惠,柳忠豪,許勝,陳泉林,張靜.數(shù)字化種植修復(fù)1例[J].北京口腔醫(yī)學(xué),2021,29(01):47-49.
