復(fù)合樹(shù)脂分層修復(fù)前牙缺損病例分析
隨著人們對(duì)自身形象要求的不斷提高，對(duì)前牙缺損修復(fù)的要求也越來(lái)越高，不僅要兼顧牢固可靠，更要符合微創(chuàng)和美觀的要求，復(fù)合樹(shù)脂分層修復(fù)技術(shù)因此營(yíng)運(yùn)而生。現(xiàn)將2例應(yīng)用Z350XT納米樹(shù)脂（FiltekTM，3M/ESPE，USA）通過(guò)直接粘接技術(shù)治療上頜前牙缺損病例的治療情況進(jìn)行報(bào)道。
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1.資料與方法
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病例1，患者女性，30歲。自覺(jué)5年來(lái)上前牙漸進(jìn)性“磨耗”，致上門(mén)牙缺損影響美觀，于2016-05-27就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，要求改善牙齒外形?；颊咦栽V8年來(lái)規(guī)律飲用碳酸飲料約500～1000ml/d?？趦?nèi)檢查（圖1A、1B）：前牙覆合覆蓋正常，未見(jiàn)明顯咬合創(chuàng)傷，11、21牙面未見(jiàn)明顯釉質(zhì)紋理，呈鏡面樣改變，切端缺損達(dá)牙本質(zhì)淺層，斷端光滑圓鈍，無(wú)探痛及叩痛，不松動(dòng)，11齦退縮約1.5mm；22、23牙齦退縮，23頸部呈楔形缺損至牙本質(zhì)中層，探診敏感，無(wú)叩痛，不松動(dòng)；22、24頸部充填體密合度欠佳，邊緣繼發(fā)齲壞，無(wú)探痛及叩痛，不松動(dòng)，牙齦未見(jiàn)明顯異常。診斷：11、21酸蝕癥；22、24繼發(fā)齲；23楔狀缺損；11、22、23牙齦退縮。
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圖1 A：治療前口內(nèi)像；B：治療前前牙局部像；
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治療計(jì)劃：11、21導(dǎo)板引導(dǎo)下直接法美學(xué)樹(shù)脂分層修復(fù)；22－24美學(xué)樹(shù)脂分層修復(fù)；11酌情牙周手術(shù)改善牙齦形態(tài)。治療過(guò)程：初診對(duì)患者年齡、面型、牙列及牙體形態(tài)等情況進(jìn)行評(píng)估，與患者進(jìn)行充分溝通，了解其美學(xué)訴求并據(jù)此制定合適的治療方案。制取精細(xì)印模并灌制超硬石膏模型，參考牙冠美學(xué)比例尺（PROGS，Hu-Friedy，美國(guó)）確定臨床冠高度制作美學(xué)蠟型并精確恢復(fù)腭側(cè)外形（圖1C）。患者3d后復(fù)診，對(duì)蠟型形態(tài)及冠長(zhǎng)度滿(mǎn)意，根據(jù)蠟型結(jié)果制作硅橡膠導(dǎo)板（圖1D）。
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圖1 C：美學(xué)蠟型制作；D：硅橡膠導(dǎo)板制作；
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使用Z350XT個(gè)性化樹(shù)脂比色板在自然光及牙面濕潤(rùn)條件下參考牙冠中1/3進(jìn)行比色，比色結(jié)果A2。橡皮障隔濕，2.5×放大鏡下11、21微創(chuàng)牙體預(yù)備（唇側(cè)圓凹斜面，腭側(cè)直角對(duì)接界面），硅橡膠尖對(duì)預(yù)備體邊緣拋光。生料帶保護(hù)鄰牙，35%磷酸選擇性酸蝕11、21釉質(zhì)邊緣20s，水汽槍徹底沖洗40s并吹干，涂布Single?Bond?Universal粘接劑（3M/ESPE，美國(guó)）20s，輕吹成一薄層，光照固化20s。A2E色樹(shù)脂薄層平鋪于硅橡膠導(dǎo)板后口內(nèi)就位，光照固化20s形成舌側(cè)背板。聚酯薄膜條分離鄰間隙，依次使用A3D色樹(shù)脂制作牙本質(zhì)內(nèi)核，A2B色樹(shù)脂恢復(fù)牙本質(zhì)主體并雕刻發(fā)育葉形態(tài)，CT色乳光樹(shù)脂重建切端及鄰面乳光區(qū)，使用A2B色樹(shù)脂制作切端反乳光，分層固化20s。
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應(yīng)用釉質(zhì)測(cè)量尺（LM496-497，普蘭梅卡，芬蘭）控制修復(fù)體釉質(zhì)層厚度為0.5mm。最后使用A2E色樹(shù)脂完成釉質(zhì)層構(gòu)建，涂布甘油凝膠阻氧光固40s。分層堆塑完成后，使用金剛砂車(chē)針在低速無(wú)水狀態(tài)下初步修整外形并制作牙面一級(jí)紋理，硅橡膠尖對(duì)牙面初拋光后使用白色磨石制作牙面二級(jí)紋理。GC梯度拋光條（EPITEX，GC，日本）進(jìn)行鄰面拋光。羊毛刷依次蘸用3、1μm鉆石拋光膏3000轉(zhuǎn)無(wú)水下拋光牙面后，使用氈輪蘸1μm氧化鋁拋光膏3000轉(zhuǎn)無(wú)水狀態(tài)下對(duì)牙面上亮。治療后即刻見(jiàn)圖1E、1F，因操作時(shí)間較長(zhǎng)牙體組織脫水，修復(fù)體與牙體間存在輕微色差?；颊咭虺鰢?guó)未行22－24治療。半年后復(fù)查，修復(fù)體邊緣完好，色澤光亮，與余留牙體組織間過(guò)度自然，未見(jiàn)明顯白線(xiàn)或灰線(xiàn)（圖1G）。同日應(yīng)用直接法對(duì)22－24進(jìn)行復(fù)合樹(shù)脂分層修復(fù)（圖1H），囑患者改變飲食習(xí)慣?；颊邔?duì)治療結(jié)果滿(mǎn)意，拒絕再行牙周手術(shù)治療。
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圖1 E：治療后即刻口內(nèi)像；F：治療后即刻前牙局部像；G：治療后半年口內(nèi)像（22－24修復(fù)前）；H：治療后半年口內(nèi)像（22－24修復(fù)后即刻）
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病例2，患者女性，26歲。2年來(lái)上頜前牙漸進(jìn)性缺損，半年來(lái)自覺(jué)進(jìn)酸甜飲食敏感，否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛。于2016-06-16就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科要求治療牙齒敏感并修復(fù)前牙缺損。患者自訴平日喜酸味飲食，有常年飲醋習(xí)慣?？趦?nèi)檢查（圖2A、2B）：12－22牙面未見(jiàn)明顯釉質(zhì)紋理，呈鏡面樣改變；11、21頸部缺損伴齲壞，達(dá)牙本質(zhì)中層，探診敏感；12、22頸部缺損達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診敏感，無(wú)叩痛，不松動(dòng)，冷測(cè)同對(duì)照牙，牙齦未見(jiàn)明顯異常。診斷：12－22酸蝕癥，牙本質(zhì)過(guò)敏癥；11、21深齲。治療計(jì)劃：12－22直接法美學(xué)樹(shù)脂分層修復(fù)。治療過(guò)程：充分醫(yī)患溝通后制定合適的治療方案。
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圖2?A：治療前口內(nèi)像；B：治療前前牙局部像；
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使用3MZ350XT個(gè)性化樹(shù)脂比色板參考牙冠頸中1/3交界處進(jìn)行比色，比色結(jié)果A3。橡皮障隔濕，2.5×放大鏡下12－22微創(chuàng)牙體預(yù)備（圓凹斜面，齦上0.5mm肩臺(tái)），硅橡膠尖對(duì)預(yù)備體邊緣拋光。生料帶保護(hù)鄰牙，35%磷酸選擇性酸蝕釉質(zhì)邊緣，Single?Bond?Universal粘接劑粘接。依次使用A3.5B色樹(shù)脂分層恢復(fù)牙本質(zhì)主體，頸緣橙黃色流體樹(shù)脂特殊染色，分層固化30s。使用A3E色樹(shù)脂構(gòu)建釉質(zhì)層后涂布甘油凝膠阻氧光固40s。使用金剛砂車(chē)針在低速無(wú)水狀態(tài)下初步修整外形，使用硅橡膠尖對(duì)牙面初拋光，依次使用3、1μm鉆石拋光膏及1μm氧化鋁拋光膏對(duì)修復(fù)體精細(xì)拋光及表面上亮。治療后即刻見(jiàn)圖2C，患者冷熱刺激敏感癥狀消失，囑患者改變飲食習(xí)慣?；颊甙肽旰髲?fù)查，未訴明顯不適，修復(fù)體邊緣完好，色澤光亮，與余留牙體組織間過(guò)度自然（圖2D）。
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圖2 C：治療后即刻前牙局部像；D：治療后半年前牙局部像
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2.討論
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近10年來(lái)，在世界范圍內(nèi)，飲食相關(guān)性酸蝕癥已成為一個(gè)新的口腔健康問(wèn)題。有研究顯示，酸軟化后的牙齒表面更易發(fā)生磨損，其磨損率約為正常人的10倍。本文報(bào)道2病例切牙唇面均表現(xiàn)為鏡面樣改變，病例1上頜切牙切端呈現(xiàn)半透明狀伴缺損，病例2上頜前牙頸部出現(xiàn)不同程度的碟形缺損，伴牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，結(jié)合患者長(zhǎng)期酸性飲食習(xí)慣可明確診斷為酸蝕癥。
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Buonocore在1955年提出的酸蝕技術(shù)和Newman在1965年提出的直接粘接技術(shù)給牙科治療學(xué)帶來(lái)了革命性的變化，經(jīng)過(guò)50余年的發(fā)展和改進(jìn)，復(fù)合樹(shù)脂粘接修復(fù)技術(shù)可以同時(shí)滿(mǎn)足耐用和美觀的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，幾乎成了牙體缺損直接修復(fù)的不二之選。而前牙牙體缺損的治療對(duì)修復(fù)體的美觀性能要求較高，前牙除了行使少量切咬功能外，修復(fù)體的外形、顏色、半透明性、光澤度等對(duì)被修復(fù)牙的美觀影響巨大。多色復(fù)合樹(shù)脂分層修復(fù)技術(shù)可以再現(xiàn)不同牙體解剖結(jié)構(gòu)的疊加效應(yīng)，模擬天然牙體的形態(tài)及光學(xué)特征，是前牙牙體缺損直接修復(fù)最理想的方式，適用于對(duì)美學(xué)修復(fù)要求較高及要求更加個(gè)性化修復(fù)的患者。
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