妊娠晚期脾動脈瘤破裂病例報告
脾動脈瘤（splenicarteryaneurysm，SAA）是常見的內(nèi)臟動脈瘤，其發(fā)生率約0.01%～2.00%［1］，有研究表明，男∶女的發(fā)生率約1∶4［2］。據(jù)統(tǒng)計，脾動脈瘤自發(fā)性破裂在妊娠晚期明顯增加［3-4］，亦有數(shù)例報道發(fā)生在妊娠早期。其導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡率極高，分別為75%和95%［5-6］。因此，妊娠合并脾動脈瘤雖然罕見，但是危害嚴(yán)重須引起產(chǎn)科醫(yī)師重視，避免誤診漏診。浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院收治了1例妊娠晚期自發(fā)性脾動脈瘤破裂的患者，現(xiàn)報道如下。
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1病歷摘要
患者27歲，孕3產(chǎn)0。因“停經(jīng)34+2周，腹痛伴左側(cè)腰痛1h”，于2016年5月26日21：48急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，因輸卵管性不孕行輔助生殖技術(shù)，末次月經(jīng)：2015年9月28日。10月17日行“胚胎植入”，停經(jīng)50d超聲檢查示“宮內(nèi)雙孕囊”?？诜凹∽ⅫS體酮至孕3個月，孕期無異常發(fā)現(xiàn)。入院1h前排便后出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性脹痛，劇烈，伴左側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無腹瀉便秘，無尿頻、尿急、尿痛。既往史無特殊。入院查體：T37℃，P116次/min，R20次/min，BP86/56mmHg，神志清，痛苦貌，面色蒼白，腹隆，腹肌稍緊張，壓痛（+），反跳痛（±），左腎區(qū)叩痛（+）。產(chǎn)科?？茩z查：宮高900px，腹圍2625px，銜接半入，胎位頭/橫位，胎心110、65次/min，宮縮不規(guī)則，子宮張力低。陰道檢查：宮頸管消退80%，宮口25px，先露-75px，胎膜未破。入院后行床邊心臟、泌尿系及產(chǎn)科超聲未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.57×109/L，中性粒細(xì)胞0.694，血紅蛋白104g/L，紅細(xì)胞壓積0.314，血小板計數(shù)184×109/L。入院診斷：（1）休克原因待查：子宮破裂？內(nèi)臟出血？（2）胎兒窘迫。（3）G3P0孕34+2周頭/橫位未產(chǎn)。（4）雙胎妊娠。入院后積極抗休克、術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見盆腹腔內(nèi)大量血凝塊及暗紅色血液約1500mL，剖宮產(chǎn)取出2男嬰，Apgar評分1、5、10min分別為第一胎1、1、1分和第二胎0、0、0分，第一胎轉(zhuǎn)NICU病房，最終死亡。檢查胎盤無異常，子宮、雙側(cè)附件外觀正常，表面無出血。術(shù)中請外科醫(yī)師協(xié)助手術(shù)探查見腹腔脾臟區(qū)大量血凝塊，后腹膜大量積血，出血點難以發(fā)現(xiàn)，輸紅細(xì)胞懸液4U，在生命體征穩(wěn)定情況下關(guān)腹，行急診增強CT。增強CT提示脾動脈瘤破裂出血。急診入數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）室，行腹腔干造影，見脾動脈近脾門處可見2枚血管囊樣擴(kuò)張，行脾動脈瘤栓塞術(shù)（見圖1、2）。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)22.55×109/L，血紅蛋白58g/L，紅細(xì)胞壓積0.177，血小板計數(shù)160×109/L。術(shù)后抗炎、糾正貧血及支持治療。6月14日出院，最后診斷：（1）脾動脈瘤破裂。（2）失血性休克。（3）G3P1孕34+2周頭/橫位難產(chǎn)，一活嬰一死胎。（4）新生兒死亡?；颊叱鲈弘S訪至術(shù)后1年，增強CT示脾臟萎縮，未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)及栓塞后遺癥，現(xiàn)恢復(fù)正常生活。
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2討論
脾動脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。經(jīng)證實，動脈粥樣硬化、先天性的血管結(jié)構(gòu)疾病、多發(fā)性動脈炎、外傷、原發(fā)性高血壓、妊娠、動脈壁彈力纖維發(fā)育不良、肝硬化等均是脾動脈瘤形成的危險因素［7-8］。妊娠期間的血流動力學(xué)和內(nèi)分泌改變可通過增加血管側(cè)壁壓力和（或）降低血管壁的彈性引起脾動脈瘤破裂。雌孕激素水平升高可引起脾動脈退行性改變，血管壁的彈性降低，導(dǎo)致動脈瘤擴(kuò)張［9-10］；妊娠晚期分泌的松弛素會影響脾動脈壁的彈性［11］；妊娠期增加的血容量和升高的門脈壓作用于動脈壁［12］；此外，增大的子宮壓迫主動脈和髂血管，導(dǎo)致脾動脈壓力升高，甚至血管破裂。
脾動脈瘤起病隱匿，臨床不易察覺。大部分脾動脈瘤破裂起病突然，上腹部或左上腹部疼痛，出血迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭，小部分（25%）的病例可出現(xiàn)雙重破裂綜合征，即出血先積聚在小網(wǎng)膜囊中，形成血腫，數(shù)小時或數(shù)天之后大量積血使小網(wǎng)膜壓力增高，最終突破入腹腔，病情急劇惡化甚至死亡［11］。影像學(xué)為確診脾動脈瘤的主要手段，包括彩色多普勒超聲、CT、磁共振成像（MRI）和DSA。DSA為診斷SAA的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其有創(chuàng)性，不作為常規(guī)篩查和隨訪的手段。超聲能動態(tài)觀察瘤體內(nèi)血流動力學(xué)改變，因其無創(chuàng)性，可作為早期篩查方法。
本例患者晚孕期因腹痛就診，入院時呈現(xiàn)休克和胎兒窘迫的表現(xiàn)，立即給予抗休克，同時快速術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖宮產(chǎn)+探查術(shù)，患者在雙重破裂之早期——小網(wǎng)膜囊血腫階段即明確診斷，并行血管栓塞，術(shù)后恢復(fù)良好出院。復(fù)習(xí)該病例引起我們幾點思考：（1）腹痛是妊娠期脾動脈破裂的最常見癥狀，產(chǎn)科醫(yī)師碰到腹痛時思維常常局限于婦產(chǎn)科范疇。該病例首先表現(xiàn)突發(fā)性的下腹痛及左側(cè)腰痛，伴休克，且子宮張力不高，結(jié)合上述癥狀體征，基本可排除胎盤早剝。左腰背部疼痛，從解剖學(xué)看，左半腹有空腔臟器及實質(zhì)臟器，包括胃、脾、結(jié)腸脾曲、左腎、乙狀結(jié)腸、左側(cè)附件等。超聲醫(yī)生并未提示腹腔積液或內(nèi)出血可能，而術(shù)中共出血約2000mL，干擾了臨床判斷思路。因此，臨床上更需要優(yōu)先處理危重緊急情況，而不要過分依賴輔助檢查。（2）患者入院時即有休克，并出現(xiàn)一胎胎心持續(xù)減速，考慮母體低血壓致胎盤低灌注引起。急診處理的原則應(yīng)為有效的液體復(fù)蘇和緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)胎兒窘迫發(fā)生，側(cè)臥位可緩解增大的子宮壓迫下腔靜脈，從而改善子宮-胎盤循環(huán)；快速的靜脈補液可增加母體血壓及胎盤灌注；給氧可增加母胎氧梯度，增加胎兒臍動脈血氧含量。若緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)，可以改善胎兒結(jié)局［13］?；颊邚娜朐旱竭M(jìn)入手術(shù)室間隔有32min，應(yīng)急處理流程欠完善。（3）對于引起血管壓力改變及血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常的疾病，均列入高危因素人群，孕前檢查及孕期檢查應(yīng)定期復(fù)查血管超聲和（或）腹部超聲。該例患者具備3個危險因素：孕早期即應(yīng)用大量孕激素保胎；雙胎妊娠，增大的子宮壓迫主動脈和髂血管，導(dǎo)致脾動脈壓力增高；孕晚期血容量明顯增加，進(jìn)一步促成了SAA破裂的發(fā)生。此外，患者在備孕期及孕期未進(jìn)行系統(tǒng)的全身檢查，脾動脈瘤未能及時發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測，因此，在破裂出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時未及時就診，延誤了治療。筆者認(rèn)為高齡女性在備孕和孕期產(chǎn)檢時，肝膽脾腎臟的彩超作為基礎(chǔ)疾病的篩查亦重要，可以列為常規(guī)檢查項目。
隨著二孩政策全面放開，高齡孕產(chǎn)婦的比例逐漸上升［14］，完善高齡孕婦孕期管理對改善圍產(chǎn)結(jié)局有重要意義。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者，面對休克癥狀的患者，應(yīng)拓寬思路，將動脈瘤破裂考慮在內(nèi)，積極搶救，改善圍產(chǎn)結(jié)局。
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參考文獻(xiàn)：略
