Onlay植骨延期種植病例報(bào)告
種植修復(fù)目前已經(jīng)成為牙列缺損后常見的修復(fù)方法，發(fā)生于頜骨的囊腫通常會(huì)導(dǎo)致大量骨質(zhì)破壞，尤其是上頜前牙區(qū)為囊腫多發(fā)部位，臨床中摘除囊腫并拔除患牙后通常會(huì)造成大面積骨缺損，最終使種植修復(fù)面臨很大困難。
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目前，多種骨增量手術(shù)可有效解決這一問題。自體骨是移植材料的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后自體骨不可預(yù)知的吸收常影響臨床效果。本文就1例上頜前牙囊腫摘除術(shù)后的病例，取下頜骨外斜線自體骨塊Onlay植骨聯(lián)合Bio-OSS骨粉行骨增量手術(shù)，延期種植修復(fù)，觀察修復(fù)后2年的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。
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1病例資料
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1.1基本情況
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患者男，30歲，既往身體健康，無不良嗜好，2011年于外院行上頜骨囊腫摘除術(shù)并拔除上頜前牙，因影響美觀，于2012年5月到煙臺(tái)市口腔醫(yī)院種植中心要求種植修復(fù)。
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患者臨床?？茩z查見21缺失，缺牙區(qū)剩余牙槽嵴頂較窄，約2～3 mm寬，附著齦高度不足，近遠(yuǎn)中及咬合間距足，3 1無明顯松動(dòng)，無叩診不適，余牙未見明顯異常（圖1）。錐形束CT（CBCT）檢查顯示，21區(qū)唇腭側(cè)洞穿性骨缺損（圖2）。
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1.2材料及器械
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Dentium@種植體及種植器械（登騰公司，韓國(guó)）；超聲骨刀、鈦釘、螺釘（Stoma公司，德國(guó)）；Bio-OSS@骨粉、Bio-gide@可吸收膠原膜（蓋氏制藥有限公司生產(chǎn)，瑞士）。
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1.3治療計(jì)劃
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征求患者意見后制定如下治療計(jì)劃：于右側(cè)下頜骨外斜線處取自體骨塊聯(lián)合Bio-OSS骨粉行Onlay植骨術(shù)，6個(gè)月后待新骨形成后行種植手術(shù)。
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1.4手術(shù)過程
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1.4.1塊狀自體骨塊聯(lián)合Bio-OSS骨粉Onlay植骨
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常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下于21缺牙區(qū)牙槽嵴頂處切開，翻瓣，見唇舌側(cè)洞穿性骨缺損，牙槽嵴頂寬僅約2～3 mm；局麻下采用超聲骨刀于右側(cè)下頜骨外斜線處取出大小1?cm×1 cm自體骨塊，修整銳利邊緣，植入21唇側(cè)骨缺損區(qū)，用2顆螺釘固定；腭側(cè)覆蓋Bio-gide膜，于自體骨表面及間隙內(nèi)填塞Bio-OSS骨粉（體積比1：1），覆蓋富血小板纖維蛋白膜（platelet-rich fibrin，PRF）及Bio-gide膜，用2顆小鈦釘固定膠原膜；嚴(yán)密縫合，術(shù)后拍攝平行投照，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，10～14 d拆線。見圖3。
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1.4.2種植體植入自體骨塊植入6個(gè)月后口腔檢查見牙齦色澤正常，附著齦高度不足，牙槽嵴頂寬度可（圖4）。CBCT檢查見21防槽嵴頂寬約5～7 mm（圖5）。
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種植手術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下于21缺牙區(qū)牙槽嵴頂處切開、翻瓣，見唇舌側(cè)骨量尚可，大球鉆平整骨面并定位，常規(guī)備洞，最終植入種植體2枚（Dentium@3.6 mm×10.0 mm），安裝覆蓋螺絲，21唇側(cè)覆蓋Bio-OSS骨粉，嚴(yán)密縫合（圖6a～d）。與術(shù)后當(dāng)日比較，術(shù)后4個(gè)月X線牙片顯示：種植體周圍骨結(jié)合良好（圖6f～g）。遂行二期手術(shù)，局麻下切開牙齦，安裝愈合基臺(tái)（圖6e）。
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1.5上部結(jié)構(gòu)修復(fù)
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二期術(shù)后4周，到種植體行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。至上亍鈷鉻烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，采用牙齦瓷恢復(fù)附著齦缺損，恢復(fù)缺失附著齦，患者對(duì)修復(fù)效果滿意（圖7）。修復(fù)后1、2年復(fù)查，x線牙片顯示均未見明顯骨吸收（圖8）。
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2討論
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上頜前牙區(qū)囊腫通常會(huì)破壞大量骨質(zhì)，造成骨量嚴(yán)重缺損，種植手術(shù)之前往往需要植入骨替代品恢復(fù)骨量。目前，臨床應(yīng)用中骨移植材料種類繁多，大體上可分為自體骨、同種異體骨、異種骨和異質(zhì)骨。但現(xiàn)有大部分骨移植材料僅具有骨引導(dǎo)作用，只有自體骨同時(shí)具有骨引導(dǎo)、骨誘導(dǎo)、骨生成等作用。
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自體骨一直被認(rèn)為是修復(fù)骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，因其為自身組織，避免了排異反應(yīng)，同時(shí)因富含成骨細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、促生長(zhǎng)因子等，使其具有良好的骨引導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性。自體骨主要取骨部位為上頜隆突、下頜骨外斜線、下頜骨頦部、肋骨、顱骨、髂骨，Schwartz-Arad等認(rèn)為，對(duì)于牙槽骨缺損，口內(nèi)臨近部位的骨應(yīng)是最佳的骨移植材料。
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據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)使用自體骨移植6個(gè)月內(nèi)最高吸收率可達(dá)60%，尤其是在上頜前牙區(qū)，由于唇肌的壓力，更容易出現(xiàn)明顯的骨塊吸收，顯著影響了骨增量的效果。下頜骨外斜線處骨塊結(jié)構(gòu)致密，機(jī)械強(qiáng)度較大，有利于力量傳導(dǎo)；同時(shí)，此位置為膜性成骨組織，有文獻(xiàn)報(bào)道，膜性成骨的骨組織較軟骨成骨骨組織更不易吸收，且術(shù)后反應(yīng)較小、并發(fā)癥少。
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本病例采用下頜骨外斜線處塊狀自體骨移植聯(lián)合Bio-OSS骨粉，將Bio-OSS骨粉填入骨塊間隙內(nèi)，螺釘固定骨塊。Adeyemo等指出，保證骨塊固定是骨結(jié)合的關(guān)鍵因素。本病例中同時(shí)應(yīng)用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（guide bone regeneration，GBR），為新骨生成提供穩(wěn)定的空間，促進(jìn)新骨形成，于骨移植材料表面覆蓋由自體靜脈血離心制取的PRF，同樣加快了新骨的形成，較單獨(dú)使用Bio-OSS骨粉顯著縮短了成骨時(shí)間及愈合期。
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耿威等研究顯示，Bio-OSS顆粒吸收是一個(gè)緩慢的過程，植入Bio-OSS骨粉6個(gè)月后，Bio-OSS顆粒僅下降10%；同時(shí)有學(xué)者指出，單純使用Bio-OSS骨粉和屏障膜擴(kuò)增牙槽嵴難以達(dá)到理想效果。在一些臨床研究中觀察到自體骨可提供必要的成骨細(xì)胞，誘導(dǎo)Bio-OSS顆粒周圍的新骨生成，隨后Hallman等同樣嘗試自體骨與Bio-OSS骨粉聯(lián)合使用，亦取得較好的臨床效果。
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周磊等臨床研究表明，自體骨移植聯(lián)合GBR技術(shù)的骨增量效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用自體骨移植。本病例于修復(fù)后1、2年復(fù)查未見明顯骨質(zhì)吸收，取得了良好的美學(xué)修復(fù)效果。Donos等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦指出，Onlay植骨聯(lián)合GBR技術(shù)顯示了較低的骨吸收和并發(fā)癥的發(fā)生。
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本病例為上前牙唇腭側(cè)洞穿性骨缺損，腭側(cè)骨移植材料穩(wěn)定性較差，影響了成骨效果，如移植膠原骨塊或骨板維持腭側(cè)穩(wěn)定性則成骨效果可能會(huì)更好。本例患者角化齦垂直向不足，分析原因可能是由于囊腫摘除時(shí)切除牙齦導(dǎo)致，故采用牙齦瓷恢復(fù)附著齦高度，取得了滿意的美學(xué)效果。因本病例觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。
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此類病例外科手術(shù)過程中需注意以下幾點(diǎn)：（1）自體骨塊需修整，保證自體骨塊與受植床形態(tài)緊密貼合，去除鋒利棱角，避免刺破屏障膜，造成成骨效果不良；（2）取出自體骨塊后盡量減少暴露時(shí)間，以便保存更多的活性細(xì)胞；（3）自體骨塊需固定牢靠，建議使用較長(zhǎng)的螺紋鈦釘，但須注意勿損傷鄰牙牙根；（4）軟組織縫合盡量做松弛切口，保證植骨區(qū)不受壓力，以減少骨吸收；（5）在種植體植入過程中，應(yīng)在皮質(zhì)骨板上打孔，保證植入?yún)^(qū)血供充足。
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