剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤致晚期產(chǎn)后出血病例分析
1 臨床資料
患者，女， 27 歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后 24 天，間斷性陰道出血 8 天”于2018 年9 月5 日入院。2018 年 8 月 12 日患者于外 院因“孕29+1周，臀位，早產(chǎn)臨產(chǎn)”行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，手術(shù) 過(guò)程順利，產(chǎn)后恢復(fù)良好。2018 年 8 月 29 日剖宮產(chǎn)術(shù)后 17 天，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)陰道出血，色鮮紅，約100ml，患者未 就診。2018 年9 月5 日21:30 患者再次出現(xiàn)陰道出血，色鮮 紅，量多不止，估計(jì)出血量 400ml，伴頭暈、乏力，遂至我院急 診就診，血壓85/66mmHg，急診入院。婦科檢查:陰道內(nèi)中量 血凝塊; 宮口閉合，未見(jiàn)組織嵌頓; 子宮如孕 6 周大，雙側(cè)附 件區(qū)及子宮體均無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)及宮體均未觸及明顯包 塊，腹部切口無(wú)壓痛。入院檢查:血紅蛋白118． 0g/L，凝血功 能正常范圍。陰道彩超示: 子宮前位，57mm×54mm×75mm 大，形態(tài)規(guī)則; 宮腔及內(nèi)膜顯示欠清，內(nèi)膜單側(cè)厚度約1． 6mm;子宮右后壁峽部見(jiàn)一23mm×19mm×18mm 大無(wú)回聲 區(qū)，透聲差，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀物浮動(dòng)及血流信號(hào); 宮頸管通暢; 兩側(cè) 卵巢未見(jiàn)異常( 圖1) 。患者 2018 年 9 月 7 日 1 ∶ 40 如廁時(shí) 陰道大量出血，約 460ml( 稱(chēng)重法) ，色鮮紅。放置球囊導(dǎo)尿 管一根至宮腔，球囊充氣約 25ml，壓迫止血，仍反復(fù)陰道流 血。復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白 75． 0g/L。2018 年 9 月 7 日行核 磁共振檢查:子宮頸右后壁囊狀顯著強(qiáng)化影，血管性? 提示 子宮動(dòng)脈瘤可能( 圖2) 。與家屬溝通后行子宮動(dòng)脈栓塞( uterine artery embolization， UAE) 介入治療。術(shù)中造影見(jiàn): 右側(cè) 子宮動(dòng)脈末梢處可見(jiàn)一處破裂，形成一 2cm×3cm 假性動(dòng)脈 瘤，輪廓完整;左側(cè)子宮動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中于右 側(cè)子宮動(dòng)脈病變分支內(nèi)置入3． 0mm×3． 3mm 彈簧圈( 波科) 2 枚+適量聚乙烯醇( PVA) 顆粒栓塞。栓塞后復(fù)查造影，見(jiàn)上 述病變血管血供消失，假性動(dòng)脈瘤未見(jiàn)顯影。見(jiàn)圖3。術(shù)后第2 天患者陰道出血停止，術(shù)后第 3 天復(fù)查陰道彩超示子宮 及雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，予出院隨訪(fǎng)。術(shù)后 2 月復(fù)查性 激素及甲狀腺功能均正常范圍。目前患者未來(lái)潮，無(wú)特殊不適。
圖1 患者假性動(dòng)脈瘤超聲表現(xiàn)
圖2 患者假性動(dòng)脈瘤 MRI 表現(xiàn)
圖3 患者介入栓塞術(shù)前及術(shù)后子宮動(dòng)脈造影表現(xiàn)及對(duì)側(cè)血管造影圖像
2 討 論
導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的原因很多，如胎盤(pán)滯留、軟產(chǎn)道損 傷、凝血功能障礙、剖宮產(chǎn)切口感染或裂開(kāi)等，子宮動(dòng)脈假性 動(dòng)脈瘤( uterine artery pseudoaneurysm， UAP) 是較少見(jiàn)的原 因［1］。UAP 是由于動(dòng)脈壁的損傷，或胎盤(pán)的插入、植入所致 的子宮動(dòng)脈壁缺陷導(dǎo)致血液外滲，被周?chē)M織包繞形成與動(dòng) 脈腔相通的搏動(dòng)性血腫［23］ ?？梢鹱訉m動(dòng)脈壁損傷的操 作，如陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù)和宮 頸錐形切除術(shù)等婦產(chǎn)科相關(guān)操作都可能導(dǎo)致 UAP，其中剖宮 產(chǎn)術(shù)后引起的 UAP 較常見(jiàn)［2， 45］ 。如對(duì)其認(rèn)識(shí)不足或診治延 誤，可導(dǎo)致不正確的處理及預(yù)后不良，甚至致命性大出血，嚴(yán) 重時(shí)導(dǎo)致子宮切除。 UAP 與真正的動(dòng)脈瘤不同，沒(méi)有完整的三層動(dòng)脈壁，瘤 壁僅為一層疏松結(jié)締組織，動(dòng)脈血流在瘤腔內(nèi)形成湍流，使 瘤腔逐漸增大。瘤腔內(nèi)壓力到達(dá)一定程度時(shí)，血液可穿過(guò)結(jié) 締組織進(jìn)入宮腔引起大量出血，瘤腔內(nèi)壓力釋放后 UAP 可 自行閉合。因此， UAP 的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多表現(xiàn)為復(fù)發(fā) 性陰道出血。其發(fā)病時(shí)間多波動(dòng)在產(chǎn)后6 天至產(chǎn)后 6 周，平 均約產(chǎn)后2 周［2］。本例患者發(fā)病于產(chǎn)后17 天。鑒于UAP 多 發(fā)生于剖宮產(chǎn)分娩后，因此產(chǎn)后出血，尤其是晚期產(chǎn)后出血 是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。 UAP 的診斷借助彩色多普勒超聲及 CT、 MRI 即可確診。 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷 UAP 最常用的方法。在超聲 上，假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為一個(gè)無(wú)回聲囊，在多普勒上顯示紅藍(lán) 相間的動(dòng)脈湍流。多普勒顯示假性動(dòng)脈瘤頸部有前后征，假 性動(dòng)脈瘤體有陰陽(yáng)征，為窄頸假性動(dòng)脈瘤的病理特征［6］。收 縮過(guò)程中，隨著動(dòng)脈壓升高，大量血液流入假性動(dòng)脈瘤。在 舒張期，動(dòng)脈壓力下降，血液通過(guò)假性動(dòng)脈瘤頸回流。假性 動(dòng)脈瘤頸部的多普勒征象和湍流有助于確診。對(duì)于超聲診 斷困難者，可行 CT 或 MRI 進(jìn)一步明確診斷。超聲和 CT 已 被用作 UAP 的常規(guī)診斷方式。然而，血管造影仍是診斷和 治療血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅具有決定性的診斷價(jià)值，并 可直接指導(dǎo)栓塞治療［3］。 UAP 隨時(shí)可能出現(xiàn)破裂導(dǎo)致 致命性的大出血，建議診斷后積極治療。治療方式主要有選 擇性 UAE 及手術(shù)治療。1979 年 Brown 等報(bào)道了第 1 例 UAE 治療盆腔血腫的成功案例。此后，動(dòng)脈栓塞被廣泛應(yīng)用于產(chǎn) 后出血的控制，栓塞成功率約為 97%［7］。UAE 具有微創(chuàng)、成 功率高、住院時(shí)間短及能保留患者生育功能等優(yōu)點(diǎn)，是首選治療方法［5］。UAP 行 UAE 治療多采用明膠海綿為栓塞劑， 也有采用 PVA 的報(bào)道［8］。本例患者采用彈簧圈加PVA 進(jìn)行 栓塞，療效確切，效果滿(mǎn)意。對(duì)于有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等 UAE 禁忌證者，可行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及全子宮切除術(shù)。盆腔側(cè) 枝循環(huán)豐富，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎成功率從42%到100%不等［8］。 UAP 可導(dǎo)致致命性大出血，確診后需積極治療。彩超是 確診 UAP 的主要檢查方法，必要時(shí)可行 CT 和( 或) MRI 檢 查。UAE 是其最主要的治療方式，手術(shù)治療僅作為其二線(xiàn)治 療方法。
參考文獻(xiàn)略。
-
其它新聞
