兒童慢性活動性EB病毒感染臨床分析
慢性活動性EB病毒感染(chronic active Epstein—Barr virus infection，CAEBV)是EB病毒(Epstein—Barrvirus，EBV)持續(xù)性感染引起的一種嚴重的可致死性疾病，在其疾病活動期主要表現(xiàn)為長期或反復(fù)發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)大等傳染性單核細胞增多癥(infectious mononu．cleosis，IM)樣表現(xiàn)，還可有肝功能不良、黃疸及皮疹等，或并發(fā)噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(hemophago—cyticlymphoid histocytosis，HLH)，甚至淋巴瘤而致病情兇險，臨床早期識別較為困難，尚缺乏特異性治療手段，預(yù)后差。本研究通過總結(jié)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒科近年來收治的兒童CAEBV病例，分析其臨床特征與預(yù)后，總結(jié)其診斷與治療經(jīng)驗，以期提高對兒童CAEBV感染的認識。
1.資料與方法
1.1.一般資料
收集2011年2月至2016年8月在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院兒科住院的診斷為CAEBV的患兒19例，對其臨床資料進行回顧性研究。CAEBV診斷標準采用日本學(xué)者Okano等舊o 2005年提出的CAEBV診斷建議指南：(1)持續(xù)或間斷IM樣表現(xiàn)；(2)異常的EBV抗體滴度，衣殼抗原抗體(CA．IgG)和早期抗原抗體(EA．IgG)滴度升高和／或受累組織和外周血中檢測到EBV基因載量升高；(3)慢性疾病無法用其他疾病來解釋。
1.2.方法
收集臨床資料，包括(1)一般信息；(2)臨床表現(xiàn)；(3)實驗室檢查，包括血常規(guī)、肝功能、EBV抗體譜、EBV—DNA、淋巴細胞亞群、6種噬血細胞綜合征相關(guān)的免疫基因(PRFl、UNCl3D、STXll、SH2D1A、XIAP、ITK)檢測、骨髓細胞學(xué)和淋巴結(jié)活檢等；(4)治療方案；(5)隨訪資料，除常規(guī)隨訪外，還在近0．5個月內(nèi)對所有患兒進行了一次電話隨訪。回顧性分析CAEBV感染患兒的臨床特點、治療效果與預(yù)后。
2.結(jié)果
2.1.一般資料?
19例CAEBV患兒中，男11例，女8例；確診時年齡1歲4個月～12歲9個月，中位年齡為
7歲8個月。從起病到確診時病程最短為1個月余，最長為2年余，中位數(shù)為3個月。
2.2.臨床表現(xiàn)
19例CAEBV患兒中，確診時癥狀主要包括發(fā)熱18例(94．74％)、肝大17例(89．47％)、脾大17例(89．47％)、淋巴結(jié)大11例(57．89％)、水皰樣皮疹5例(26．32％)、黃疸1例(5．26％)和消化道癥狀(嘔吐、腹痛)1例(5．26％)。1例確診時無發(fā)熱患兒在其后
的病程中仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。伴肝大而無脾大者2例，伴脾大而無肝大者2例。
2.3.并發(fā)癥
19例CAEBV患兒均出現(xiàn)并發(fā)癥。其中肺炎6例，HLH、鵝口瘡各3例，淋巴瘤、腸梗阻、腸穿孔和腸出血、膽囊炎、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、自身免疫性肝炎、過敏性紫癜、肛周膿腫、營養(yǎng)不良及低白蛋白血癥各1例。
2.4.病毒標志物
19例患兒外周血全血EBV DNA載量最低為7．18 X 106 copies／L，最高為4．21 X 1010copies／L，中位數(shù)為1．00 X 109 copies／L。
2.5.一般實驗室檢查
19例CAEBV患兒中，白細胞減少11例(57．89％)，中性粒細胞減少8例(42．11％)，貧
血11例(57．89％)，血小板減少2例(10．53％)，氨酸">丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高11例(57．89％)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高10例(52．63％)，EA—IgG陽性8例
(42．11％)，CA．IgG、核抗原(NA)一IgG和EBV DNA陽性均為19例(100．00％)。其中，有血小板減少的患者三系均有明顯降低，且病情危重。轉(zhuǎn)氨酶異常者中，ALT
最高為517 U／L，平均為191．45 U／L；而AST最高達2 392 U／L，平均為440．60 U／L。
2.6.外周血淋巴細胞亞群
18例進行外周血淋巴細胞亞群分析，根據(jù)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院淋巴細胞亞群正常值范圍[T淋巴細胞比例0．635～0．782，B淋巴細胞比例0．106～0．218，自然殺傷細胞(NK細胞)比例0．067～0．201]，結(jié)果顯示NK細胞比例明顯升高7例(其中5例有水皰樣皮疹)，1例輕度升高；T淋巴細胞比例明顯升高4例，2例輕度升高；B淋巴細胞比例明顯升高1例；另外3例以上3種細胞比例未見明顯異常，見表1。
2.7.病理學(xué)檢查
10例患兒行骨髓細胞學(xué)檢查，其中3例有噬血現(xiàn)象，結(jié)合臨床考慮合并HLH。4例行淋巴
結(jié)活檢，結(jié)果：(1)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(例1)；(2)EBV陽性的淋巴增生性疾病EBV編碼的小RNA(EBV—enco—ded RNA，EBER)陽性，免疫表型示NK細胞增生為主(例16)；(3)EBV陽性的NK／T細胞增殖性病變(彌散 性EBER陽性)，符合NK／T細胞淋巴瘤(例17)；(4)EBV陽性的NK／T細胞增殖性病變(EBER陽性)，符合慢性活動性EBV相關(guān)的NK／T細胞(主要NK細胞)淋巴組織增殖性疾病(2級，例18)，見表1。7例未做任何骨髓細胞學(xué)及淋巴結(jié)活檢等病理學(xué)檢查。
表1 慢性活動性EB病毒感染18例患兒淋巴細胞亞群檢測結(jié)果
2.8.基因檢測
有6例行HLH相關(guān)的免疫基因檢測，其中，3例為陰性；1例為x連鎖凋亡抑制蛋白基因
(XIAP基因)編碼序列C．962C>G／p．A321G突變，該突變?yōu)榧兒闲?，位于BIB3結(jié)構(gòu)域；1例為突觸融合蛋白結(jié)合蛋白2基因(STXBP2基因)發(fā)生e．751G>A／P．A251T突變，為雜合型；還有1例誘導(dǎo)T淋巴細胞激酶基因(ITK基因)Exonl6存在c．1741C>T／p．Ar581Trp雜合突變，該突變尚不明確其意義?；驒z查結(jié)果與臨床表型及預(yù)后見表2。
表2?慢性活動性EB病毒感染患兒基因檢測與其臨床表型分析
注：XIAP：X連鎖凋亡抑制蛋白；NK細胞：自然殺傷細胞；瓣BP2：突觸融合蛋白結(jié)合蛋白2；HLH：噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；VPl6：依
托泊苷；IVIG：靜脈注射用免疫球蛋白；ITK：誘導(dǎo)T淋巴細胞激酶；VCR：長春新堿；HscT：異基因造血干細胞移植；CTx：環(huán)磷酰
2.9.治療方案及隨訪與預(yù)后
(1)7例單用激素治療，5例存活，2例失訪；(2)6例HLH一2004方案治療，2例存活，4例死亡；(3)1例HLH一2004方案+CD加單抗加利妥昔單抗治療，死亡；(4)1例HLH一2004方案加長春新堿短期化療，病情穩(wěn)定后接受造血干細胞(父源加異體臍血干細胞)移植成功已有5年余，目前仍完全緩解，狀況良好；(5)1例地塞米松加長春新堿加環(huán)磷酰胺治療者放棄治療后死亡；(6)1例確診后放棄治療，出院后失訪。2例曾予更昔洛韋抗病毒治療，1例確診后放棄治療而死亡，另1例存活，但抗病毒治療后外周血細胞病毒載量未見降低。19例CAEBV患兒中，失訪3例，余16例中存活8例，死亡8例，病死率為50．0％(8／16例)。存活患兒中，有1例病程尚不到1年。病死患兒中，5例放棄治療出院后死亡；余3例中，1例因肺部感染并發(fā)肺出血死亡，1例因間質(zhì)性肺炎并重癥感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，1例腹瀉并發(fā)休克后死亡。
3.討論
EBV是一種線狀DNA病毒，屬皰疹病毒1亞科，也稱人皰疹病毒4型(human herpesvims 4，HHV-4)，人群普遍易感，成人抗體陽性率達90％以上，初次感染多發(fā)生在兒童期”。EBV感染后多數(shù)為無癥狀感染或表現(xiàn)為IM樣癥狀。后者是一種自限性疾病，多數(shù)預(yù)后較好。但在少數(shù)情況下，EBV可引起一些惡性疾病如CAEBV和HLH，且與某些惡性疾病如淋巴瘤和鼻咽癌(naso．pharyngeal carcinoma，NPC)等具有相關(guān)性。CAEBV是極為少見但又可危及生命的疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，通常病情嚴重，但又缺乏特異性表現(xiàn)，常成為臨床疑難病例，且病情時常反復(fù)，難以控制，治療困難，預(yù)后不良。因此，充分認識CAEBV的臨床特征，對其早期診斷、及時采用合理治療與適時選擇干細胞移植，從而改善其預(yù)后極其重要。
本組CAEBV患兒在確診時臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、肝脾大、淋巴結(jié)大、肝功能不良及皮疹等，實驗室檢查主要有白細胞和粒細胞減少、貧血、血小板減少及轉(zhuǎn)氨酶異常升高等，與之前報道基本相符。本組病例EBV病毒標志物檢查結(jié)果表明，患者CA—IgG和NA—IgG均呈陽性，僅8例(42．11％)EA．IgG陽性，表明CAEBV患兒并不一定都具備典型的異?？贵w譜改變；但全部患兒均有外周血單個核細胞EBV．DNA載量增高，中位數(shù)達 1．00 X 109copies／L；本組僅4例患兒行淋巴結(jié)活檢，3例淋巴組織內(nèi)EBER檢測陽性，陽性率為75％。因為外周血樣本較活檢病變組織更容易獲得，且可以重復(fù)采樣，還可利用檢測血清或血漿中病毒DNA來區(qū)分活動感染與潛伏感染，所以在CAEBV病毒學(xué)診斷中具有更為重
要的意義。
CAEBV時EBV主要感染T淋巴細胞和NK細胞等，并引起受感染細胞的異常增殖。不同類型CAEBV病例的生存時間與預(yù)后以及對治療的反應(yīng)差別較大，因此，分型對預(yù)測其預(yù)后有重要意義。目前，CAEBV分型主要依據(jù)EBV主要感染的細胞類型來區(qū)分。本組病例未進行外周血不同類型細胞的病毒載量檢測，但檢測18例患兒外周血淋巴細胞亞群發(fā)現(xiàn)，NK細胞比例升高占44．44％(8例)，T淋巴細胞比例升高占33．33％(6例)，B淋巴細胞比例升高僅占5．56％(1例)，淋巴細胞亞群未見明顯異常約占16．67％(3例)，以NK細胞和T淋巴細胞比例升高占大多數(shù)，而B淋巴細胞比例升高少見。如果依據(jù)淋巴細胞亞群結(jié)果推測其型別，可見NK細胞、T淋巴細胞和B淋巴細胞比率升高的比例與日本報道的CAEBV各型相近。8例NK細胞比例升高患者中，5例(62．5％)有蚊蟲叮咬性皮疹，也與文獻報道相近。相對而言，NK細胞型通常可見到外周血NK細胞比例顯著增高，因而易于識別，且有助于CAEBV的臨床診斷。但與病變組織細胞免疫分型結(jié)果相比較，并不是一一對應(yīng)，如本組3例患兒進行淋巴結(jié)病理免疫分型，1例NK細胞型與外周血淋巴細胞亞群分型一致；1例病理分型為NK／T淋巴細胞型而外周淋巴細胞僅表現(xiàn)為NK細胞比率升高；另1例外周淋巴細胞以B淋巴細胞升高為主，而病理分型為NK／T淋巴細胞型，形成這種明顯差異的原因與機制尚不明確。認為在臨床條件不允許的情況下，外周血淋巴細胞亞群檢測對其型別的初步判斷還是具有一定參考價值，尤其是NK細胞顯著增高者。
EBV感染極其廣泛，但CAEBV發(fā)病率卻很低，且在東亞發(fā)病率高于其他地區(qū)舊，表明CAEBV的發(fā)病可能與人種或基因缺陷有關(guān)。目前尚未報道CAEBV特異性基因，對CAEBV患者大多進行HLH相關(guān)的6種免疫基因檢測。本組6例患兒進行基因檢測，有1例XIAP基因純合突變者，其單用激素療效良好，較長時問病情穩(wěn)定，偶有發(fā)熱伴肝功能異?；蛭孟x叮咬性皮疹，但始終是EBV．DNA高載量；1例STXBP2雜合突變者卻在病程7個多月后出現(xiàn)HLH樣表現(xiàn)并急性呼吸窘迫綜合征等危象，采用地塞米松加依托泊苷加免疫球蛋白的基礎(chǔ)上加短期長春新堿治療，才基本控制病情，短期后再次病情發(fā)作而急行干細胞移植，萬幸的是獲得成功，病情完全緩解；另1例突變位點可能是CAEBV相關(guān)的潛在突變位點，但需更多臨床病例及實驗驗證；另外3例為基因分析為陰性，但其中1例出生1個月患血小板減少癥，20個月后反復(fù)發(fā)熱、肝脾大、間斷膿血便和反復(fù)喘息性肺炎及1次免疫性溶血病，3歲時患急性IM，6個月后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱伴巨脾、肝大和淋巴結(jié)大，約4個月后死亡，表明該患兒可能存在先天性免疫缺陷病或淋巴細胞增殖性疾病，EBV感染后呈慢性化，并進一步加重其免疫異常。此外，另有1例患者病程中確診存在先天性白細胞顆粒異常綜合征，提示先天性粒細胞功能缺陷也可能是EBV感染后易發(fā)生CAEBV的高危因素。上述結(jié)果提示，CAEBV患者可能存在免疫缺陷，導(dǎo)致其不能有效控制EBV復(fù)制與病毒誘導(dǎo)的感染細胞增殖，但還需要更多的臨床病例觀察與多基因分析，以明確其缺陷基因和探討基因型與臨床表型的相關(guān)性。淋巴結(jié)活檢對診斷CAEBV和EBV相關(guān)淋巴瘤都有重要價值。本組4例進行淋巴結(jié)活檢病例中，l例患兒反復(fù)發(fā)熱已有4年余，本次入院時以“腹痛伴嘔吐4 d”入院，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)大伴質(zhì)地異常，再次取頸部淋巴結(jié)活檢后發(fā)現(xiàn)已進展為NK／T淋巴細胞淋巴瘤；另1例淋巴結(jié)活檢示CAEBV相關(guān)的NK／T淋
巴細胞(主要NK細胞)淋巴組織增殖性疾病(2級)，為淋巴瘤前期表現(xiàn)。表明淋巴結(jié)活檢不僅對CAEBV還對是否并發(fā)淋巴瘤的診斷都能提供直接證據(jù)，有助于指導(dǎo)臨床治療，且對預(yù)后有預(yù)測價值。此外，CAEBV患者進行骨髓流式細胞學(xué)檢查有助于排查淋巴瘤，常規(guī)骨髓檢查可幫助診斷HLH，本組有3例證實并發(fā)HLH。因此，對CAEBV患者進行淋巴結(jié)活檢和骨髓細胞學(xué)檢查對于排除淋巴瘤和HLH都是極有價值的。
本組CAEBV病例均有并發(fā)癥，其中肺炎、HLH、皮疹和口腔真菌感染較為多見。CAEBV伴發(fā)肺炎多為間質(zhì)性肺炎，嚴重者甚至導(dǎo)致死亡。本組2例死亡病例是并發(fā)肺炎后分別出現(xiàn)肺出血和呼吸衰竭而死亡。CAEBV并發(fā)HLH的病例預(yù)后較差，本組3例并發(fā)HLH者中，除1例因行造血干細胞移植存活外，其余2例均死亡。本組5例皮疹病例均可能為NK細胞型，蚊蟲叮咬后出現(xiàn)(水皰樣)皮疹是該型特征性臨床表現(xiàn)之一。3例口腔真菌感染病例可能是因為長時間使用糖皮質(zhì)激素和／或免疫抑制劑繼發(fā)二重感染所致。2例患者在確診前分別診斷為一些少見并發(fā)癥，如1例診斷為自身免疫性肝炎和過敏性紫癜，另1例診斷為黃疸型肝炎。目前已有多例報道確診CAEBV前被診斷為自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎和過敏性紫癜的病例，臨床上需引起重視。
CAEBV的治療目前尚無統(tǒng)一方案及有效治療措施。Kawa等提出“三步法”治療CAEBV：第一步，免疫抑制劑；第二步，聯(lián)合化療藥物；第三步，骨髓移植。 本組患者多數(shù)給予糖皮質(zhì)激素治療，首選地塞米松，可按HLH方案用藥，序貫潑尼松口服維持；病情嚴重或不能控制者可加用免疫抑制劑和細胞毒藥物如環(huán)孢素、長春新堿等，多數(shù)患者的病情可獲暫時緩解或持續(xù)緩解，主要表現(xiàn)為體溫正常、淋巴結(jié)和肝脾縮小及肝功能正常。因此，若在治療后肝臟和／或脾臟無明顯縮小者，常提示病情控制不佳，易出現(xiàn)病情反復(fù)，甚至病情惡化。從存活者治療方案可見，針對患者病情進行個體化治療可能更為合適。本研究中僅2例患兒應(yīng)用更昔洛韋抗病毒治療，但無明顯療效，與其他文獻報道一致，這是由于CAEBV時病毒主要依賴宿主細胞DNA聚合酶來復(fù)制病毒環(huán)狀小體之故。有研究證明，適時進行造血干細胞移植是改善CAEBV預(yù)后的最佳選擇。本研究1例長期存活患者就是在病情控制基礎(chǔ)上接受造血干細胞移植，術(shù)后已達5年余仍處于完全緩解狀態(tài)。此外，研發(fā)治療CAEBV的藥物意義重大。已有2種藥物，硼替佐米和丙戊酸，因其具有誘導(dǎo)細胞凋亡等作用，有潛在治療EBV相關(guān)淋巴細胞增殖性疾病或腫瘤性疾病的作用，且合用有疊加效應(yīng)，正在進行相關(guān)實驗研究，該方面研究有望開啟CAEBV藥物治療的新途
徑。
