一例高度侵襲性口腔疣狀癌病例分析
患者男，64歲，因左側(cè)頰黏膜腫物2年，左側(cè)面頰部腫物2個月，于2006年6月22日入院?；颊?年前左頰黏膜疼痛不適，表面潰瘍，后出現(xiàn)隆起型腫物。18個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病理報(bào)告：頰黏膜鱗狀上皮乳頭狀增生。3個月前左頰、下頜牙齦開始出現(xiàn)菜花狀腫物，無明顯疼痛。2個月前左側(cè)面頰部皮膚出現(xiàn)菜花樣腫物，表面潰爛，流血水。
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口腔科檢查：患者顏面部左右不對稱，左側(cè)面頰部黏膜下1/3處見4 cm×4 cm×2 cm菜花樣腫物，表面潰爛，基底較硬與深部組織粘連固定，上下頜無牙，左側(cè)下頜牙齦見菜花樣腫物，腫物前界達(dá)磨牙前區(qū)，后界磨牙后區(qū)，內(nèi)側(cè)位于舌側(cè)牙齦中1/3稍下，未波及口底，腫物向外至頰溝及頰部，頰部腫物與口外腫物緊密相連。
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X線左下頜骨未見異常。臨床診斷：左側(cè)頰癌。術(shù)前頰黏膜病理活檢：送檢表層鱗狀上皮乳頭樣增生，細(xì)胞無明顯異型。行左頰癌切除＋左側(cè)下頜骨部分切除＋左側(cè)舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)＋皮瓣修復(fù)術(shù)。
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病理檢查：切除部分下頜骨、部分面頰部及頸部軟組織，總體積10 cm×9 cm×6 cm，牙齦及頰黏膜腫物5 cm×4 cm×3 cm，腫物表面灰白色，粗顆粒樣，切面腫物浸透面頰在面部皮膚形成5 cm×4 cm×2 cm隆起型腫物，表面顆粒樣，破潰。
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鏡下觀察：鱗狀上皮乳頭瘤樣增生，膨大粗鈍的上皮釘突呈“平推式”浸透頰部橫紋肌至面部皮膚，在皮膚表面形成隆起性腫物，組織形態(tài)與黏膜面相同。術(shù)后病理診斷：左側(cè)牙齦、頰黏膜疣狀癌，浸透面頰至面部皮膚形成疣狀癌結(jié)節(jié)。
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討論
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1948年Ackerman描述了一種口咽部的腫瘤，將其稱為疣狀癌。光鏡下疣狀癌細(xì)胞分化極好，Ackerman曾描述說：如果病變從細(xì)胞學(xué)上看像癌，就肯定不是疣狀癌。疣狀癌較常見于黏膜，如口腔、陰莖龜頭、外陰和宮頸，很少見于皮膚，皮膚疣狀癌幾乎毫無例外的發(fā)生于足底部，也有發(fā)生于指甲的報(bào)道，發(fā)生于不同部位的疣狀癌大體形態(tài)大致相同，表現(xiàn)為潰瘍型或蕈傘形腫塊。疣狀癌組織學(xué)由分化成熟的鱗狀細(xì)胞巢組成，核分裂像少見，通常局限于表皮的下三層內(nèi)，伴有程度不等的間質(zhì)反應(yīng)。
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口腔和鼻咽部疣狀癌與咀嚼和鼻吸煙草習(xí)慣相關(guān)，研究認(rèn)為疣狀癌為HPV相關(guān)性腫瘤。病理專著普遍認(rèn)同疣狀癌是一種分化好的鱗狀細(xì)胞癌，但唐瞻貴等經(jīng)過研究認(rèn)為大部分口腔疣狀癌都是傳統(tǒng)所描述的那樣：外生性腫塊、乳頭狀外觀、緩慢生長、病史長，可長達(dá)數(shù)年，但是有小部分的疣狀癌的臨床表現(xiàn)以及預(yù)后與傳統(tǒng)的疣狀癌差異很大，而且具有比低分化鱗癌更為惡性的臨床生物學(xué)特征，多次復(fù)發(fā)后難以得到根治。在此基礎(chǔ)上提出新的臨床分型：囊腫型和浸潤性，并把傳統(tǒng)型的定義為外生型。
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對于外生型口腔疣狀癌，外科手術(shù)邊界達(dá)到高分化鱗癌的外科邊界己足夠；但對于浸潤型和囊腫型口腔疣狀癌，因其生物學(xué)行為差，外科邊界要比低分化鱗癌的外科切緣界還應(yīng)寬，盡管如此，囊腫型和浸潤性的口腔疣狀癌的預(yù)后還是比較差。研究顯示如手術(shù)不充分則術(shù)后易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)的疣狀癌往往易變成典型的鱗狀細(xì)胞癌。不主張術(shù)后放療，在一組系列報(bào)道中，疣狀癌在放療后平均6個月內(nèi)，有30%的腫瘤細(xì)胞發(fā)生了間變，變成惡性度更高、分化更差且可發(fā)生轉(zhuǎn)移的典型鱗狀細(xì)胞癌。
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本例患者第1次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫瘤單純性切除手術(shù)后，因分化很好，無明顯異性而誤診為鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生，術(shù)后15個月腫瘤即出現(xiàn)牙齦和頰黏膜的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后僅1個月，腫瘤浸透面頰，在面部皮膚表面形成巨大癌腫，顯示了極強(qiáng)的侵襲性。復(fù)發(fā)后的腫瘤鏡下仍為分化成熟的鱗狀細(xì)胞巢，呈柱狀平行推進(jìn)于間質(zhì)中，經(jīng)多處廣泛取材全面觀察，仍未見明顯異型。因此，不要因腫瘤溫和的組織學(xué)形態(tài)誤診而延誤治療。
