炎性線狀疣狀表皮痣1家系病例分析
1 臨床資料
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先證者女，1 歲，自出生后 10 d 發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢出 現(xiàn)較小的紅色斑丘疹，后逐漸增多至左側(cè)上下肢及 會(huì)陰部，可見(jiàn)線狀紅斑、斑丘疹，上覆鱗屑，伴有瘙 癢、出血等癥狀，患者夏季皮損加重，冬季可稍緩解。 外用激素類、維甲酸類及中藥癥狀可稍改善，但易復(fù) 發(fā)。家族中其外祖母及母親有類似皮損( 圖 1) ，無(wú) 銀屑病家族史。體檢未見(jiàn)其他異常，目前智力及發(fā) 育正常。皮膚科情況: 可見(jiàn)左足大拇指與第二指、左 足第四指與第五指之間、左足背與足底、左側(cè)腘窩、 左側(cè)會(huì)陰部與腹股溝、左側(cè)臀部、左手第四指與第五 指間呈線狀分布紅斑、丘疹，部分融合成斑塊，皮損 上覆有鱗屑，左足及左手部分指甲受累( 圖 2) 。左 足組織病理提示角化過(guò)度伴局灶角化不全，棘層肥 厚，表皮突延長(zhǎng)，乳頭瘤狀增生，真皮淺層及血管周 圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)( 圖 3) 。根據(jù)臨床及病理診斷為炎 性線狀疣狀表皮痣?；颊咦笞悴糠纸邮芰耸中g(shù)切除 + 刃厚植皮術(shù)，左側(cè)腘窩直接手術(shù)切除縫合，術(shù)后恢 復(fù)良好，目前正在隨訪中。
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例 2，先證者之母，女，30 歲，5 歲時(shí)在左手中指 指關(guān)節(jié)處發(fā)現(xiàn)約 1 cm 長(zhǎng)的線狀紅色斑丘疹( 圖 4) ， 皮損與其母親及女兒類似，無(wú)其他伴發(fā)疾病，皮疹自 出現(xiàn)后基本無(wú)改變，未予以治療?；颊呔芙^行組織 病理學(xué)檢查。
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例 3，先證者之外祖母，女，57 歲，出生時(shí)左手中 指上出現(xiàn)呈線狀排列的紅色丘疹，后逐漸增多至左 臂，并于面部、右臂，左側(cè)胸部、左側(cè)臀部出現(xiàn)紅色斑 丘疹，左手中指指甲受累，伴有瘙癢。面部下頜部曾 予以冷凍治療，術(shù)后未復(fù)發(fā)，外用藥物不明。體檢未 見(jiàn)其他異常。皮膚科情況: 可見(jiàn)自左側(cè)中指至肘部 可見(jiàn)一條呈線狀分布的紅斑、疣狀丘疹，面部( 鼻尖 及下頜) 、左側(cè)胸部、左側(cè)臀部、右臂可見(jiàn)散在的較 小紅色斑疹，上覆少量鱗屑( 圖 5) 。曾于外院行病 理提示疣狀痣，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病理診斷為炎 性線狀疣狀表皮痣。
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2 討論
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炎性線狀疣狀表皮痣( inflammatory linear verrucous epidermal nevus，ILVEN) 是疣狀表皮痣的罕見(jiàn) 變體，是由胚胎表皮基底層的多能干細(xì)胞引起的錯(cuò) 構(gòu)瘤病變。通常在出生時(shí)或兒童早期出現(xiàn)，可發(fā)生 于單側(cè)或雙側(cè)，下肢多見(jiàn)，其特征為沿 Blaschko 線呈 線狀分布的瘙癢性紅斑、丘疹［1］，兒童期或青春期 可逐漸泛發(fā)，成年后保持穩(wěn)定，但持續(xù)存在，很少有 患者在成年后發(fā)病，目前僅有少量病例報(bào)道［2-4］。 本病組織病理主要表現(xiàn)為角化過(guò)度伴角化不全，棘 層肥厚，乳頭瘤狀增生，真皮層炎細(xì)胞浸潤(rùn)。ILVEN 需與線狀銀屑病、線狀扁平苔蘚等鑒別，與線狀銀屑病的鑒別是難點(diǎn)，需根據(jù)臨床特征、組織病理和免疫 組化等結(jié)果進(jìn)行鑒別［5-6］。ILVEN 是一種難以根除 的疾病，治療困難，以往予以局部外用糖皮質(zhì)激素、 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、鬼臼毒素、5-氟尿嘧啶等均具有 一定療效，但停藥易復(fù)發(fā); 光動(dòng)力治療對(duì) ILVEN 也 有一定療效，但存在疼痛及麻醉問(wèn)題［7］，冷凍及 CO2 激光等物理性治療方法治療有效，但同樣存在不同 程度的復(fù)發(fā)率及留下瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］; 手術(shù)切除病 變是最快速且最有效的方法，且復(fù)發(fā)率較其他治療 方法低［10］，本文先證者由于皮損位于足底、足背及 足指之間，已嚴(yán)重影響患者行走等，為最大程度恢復(fù) 原解剖結(jié)構(gòu)及功能我們選擇了手術(shù)切除聯(lián)合刃厚植 皮術(shù)。外科手術(shù)可切除病變皮損的同時(shí)也可能來(lái)一 些并發(fā)癥，如感染、出血、瘢痕增生，植皮還存在植皮 失敗的風(fēng)險(xiǎn)，目前只能盡最大程度來(lái)減少潛在的并 發(fā)癥。 查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)本病大都散發(fā)［11］，但是文獻(xiàn) 中也有少量家族性報(bào)道［12-16］，其中大多數(shù)在兩代或 同代中出現(xiàn)相同病例，僅有 1 例報(bào)道在三代中出現(xiàn) 四位患者［13］，且均為炎性線狀疣狀表皮痣。目前尚 不清楚 ILVEN 出現(xiàn)家族性遺傳的原因，過(guò)去已提出 了 X 連鎖顯性遺傳和極端裂解，女性中 ILVEN 的優(yōu) 勢(shì)發(fā)生也可以與這一假設(shè)相適應(yīng)，但是所傳播的基 因?qū)δ行詻](méi)有致命性，而且男性患者的病變并不比 女性患者嚴(yán)重［12］。有學(xué)者還提出了常染色體顯性 遺傳，從上述一家系三代中出現(xiàn)四位患者及本報(bào)道 的譜系中不能排除常染色體顯性遺傳的可能，但是 目前基于少數(shù)家族性報(bào)道而得出 ILVEN 的遺傳方 式還為時(shí)尚早，需要更多病例進(jìn)行分析［12］。最近有 學(xué)者提出兩個(gè)新的遺傳學(xué)概念來(lái)解釋 ILVEN 家族 性的發(fā)生，分別為優(yōu)勢(shì)遺傳和轉(zhuǎn)座因子的表觀遺傳 效應(yīng)。優(yōu)勢(shì)遺傳理論認(rèn)為只有在胚胎早期發(fā)生雜合子后合子喪失的事件導(dǎo)致該突變的細(xì)胞群為純合子 或半合子時(shí)才能觀察到其家族性［17］，該理論目前尚 未在分子水平得到證實(shí); 轉(zhuǎn)座因子的表觀遺傳效應(yīng) 認(rèn)為在早期發(fā)育階段通過(guò)脫甲基或甲基化部分表達(dá) 和部分沉默的轉(zhuǎn)座因子的活性，可導(dǎo)致 ILVEN 的線 性分布及家族性發(fā)生，但目前這種表觀遺傳尚未得 到證實(shí)［18］。 有報(bào)道發(fā)現(xiàn) ILVEN 是由 GJA1 基因 p. A44V 體 細(xì)胞鑲嵌突變引起［19］，本研究對(duì)該家系外周血外顯 子進(jìn)行二代測(cè)序，未發(fā)現(xiàn) GJA1 基因突變，但是不排 除可能存在其他基因突變導(dǎo)致該疾病的發(fā)生，仍需 進(jìn)一步驗(yàn)證分析; 然而，對(duì)于疣狀痣而言，對(duì)皮損二 代測(cè)序可能比血液更具有意義，但遺憾的是患者拒 絕進(jìn)行進(jìn)一步檢查。本文為國(guó)內(nèi)三代中均患有 ILVEN 的首次報(bào)道，報(bào)道更多的病例以有利于進(jìn)一 步了分析該疾病家族性發(fā)生的原因。
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參考文獻(xiàn)略。
