一例巨痣合并體表惡性蠑螈瘤病例分析
一、病例介紹
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患兒男，1歲，因出生后全身大面積黑色素痣于2007年8月10日入院。患兒為第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)。家族史無異常，無類似疾病，其父母非近親結(jié)婚，體健?；純耗赣H懷孕8周時有上呼吸道感染史，未服用藥物，余孕期無異常。
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檢查：可見下腹部、背部、臀部及雙側(cè)大腿成片狀黑色斑塊，約占體表20%左右，其余全身可見多處散在點、片狀黑色斑塊，病變部位局部組織增厚，未及局限性腫塊（圖1）。
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圖1?第1次置入擴張器術(shù)后，可見巨痣為主要分布于軀干的黑痣（1a），臀部及雙下肢見散在分布斑點樣黑痣（1b）
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患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，腹平軟，腹部未及腫塊，肝脾未及腫大，無壓痛，四肢無腫塊，活動自如。
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2007年8月15日行一期手術(shù)，于后背上部皮下植入200?ml擴張器1枚，術(shù)后12?d開始隔日注射生理鹽水，每次10~30?ml，達350?ml后停止注水。2個月后，手術(shù)取出擴張器，同時切除部分黑色素痣并送病理檢查（圖2），提示為黑色素痣改變（圖3）。
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圖2?第1次巨痣切除術(shù)后3個月，準備行第2次擴張器置入術(shù)前情況，箭頭所示范圍是第1次手術(shù)切除后擴張皮膚覆蓋區(qū)域；圖3?第1次術(shù)后的病理切片，組織皮膚表皮及真皮層見大量痣細胞巢，局部生長活躍，HE×20?
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2008年7月21日行二期手術(shù)，分別于胸部、背部、腹部及左側(cè)大腿植入擴張器，擴張完成后切除腹、背部及左側(cè)大腿的部分黑痣。2009年5月20日行三期手術(shù)、2010年1月13日行四期手術(shù)，方法與一、二期基本相同，而且切除了大部分的黑色素痣（圖4）。
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圖4?第4期擴張器取出術(shù)前，可見大部分黑痣已切除4a：前面觀；4b：背面觀
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但四期術(shù)后于2010年10月22日患兒復診時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹、背部有一腫塊，質(zhì)地硬，凸出皮面，界限不清，無破潰。CT檢查提示局部不規(guī)則腫塊（圖5），再次入院，于2010年11月3日行手術(shù)切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊侵及腹部深部組織，呈魚肉狀、質(zhì)脆易碎、無明顯包膜，無法全部切除。腫塊予大部分切除，創(chuàng)面予移植皮片覆蓋。切除腫塊送病理提示惡性蠑螈瘤（圖6），免疫組化：Vimentin（+），S100局部（+），MyoDl局部（+），Actin平滑肌局部（+），CD34散在（+），ki67最密處約30%（+）。
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圖5 第4期術(shù)后行CT圖像檢查，左側(cè)腰背部及腹壁軟組織內(nèi)可見不規(guī)則形軟組織異常密度影，密度不均勻，邊界欠清，CT值約-88～44?HU，豎脊肌及左側(cè)臀肌受累，左側(cè)臀部、左側(cè)腹壁皮下脂肪內(nèi)可見網(wǎng)格狀致密影；圖6 第5次術(shù)后的病理檢查：可見腫塊由梭形細胞（箭頭所指）構(gòu)成，局部排列呈交織狀、血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)及魚肉狀，并與周圍痣細胞團交織排列，兩者關(guān)系緊密似有過度，瘤細胞核分裂像易見，散在壞死灶形成，灶性區(qū)見胞漿紅染、核偏位細胞（6a：HE×20，6b：HE×40）
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術(shù)后請腫瘤科會診后認為化療或放療對蠑螈瘤均無明顯效果，而且兒童對放、化療耐受性差、并發(fā)癥多，故未行其他治療自動出院。2011年7月24日原手術(shù)部位蠑螈瘤復發(fā)再次入院，復查CT見腹膜后、胸腹腔大范圍轉(zhuǎn)移灶（圖7）、胸腔積液，患兒出現(xiàn)胸悶、氣促、納差等癥狀。入院后予對癥處理，癥狀無緩解，治療2周后家長帶患兒離院，2011年9月26日于家，中去世，未進行尸檢。
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圖7 第5次術(shù)后再次入院時的CT：提示病變范圍較前明顯增大、侵犯范圍廣，并有外生性增生表現(xiàn)（中間箭頭所指）
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二、討論
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惡性外周神經(jīng)鞘瘤（malignant?peripheral?nerve?sheath?tumors，MPNSTs）通常表現(xiàn)為神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤，與外周神經(jīng)或神經(jīng)鞘病變有關(guān)，其在軟組織肉瘤中的發(fā)病率約5%一10%。惡性蠑螈瘤（malignant?triton?tumour，MTT）是其一個亞型，是一種少見的軟組織腫瘤，通常發(fā)生于肢體末端，并常見于腹膜后，偶見于腦、心、椎管、前列腺等，包含變異的骨骼肌組織，如胚胎性橫紋肌肉瘤組織。
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在I型神經(jīng)纖維瘤病（NF-1）患者中發(fā)病率約4.6%、總?cè)巳喊l(fā)病率約0.000?1%。惡性蠑螈瘤于兒童和青年期高發(fā)，嬰幼兒罕見。現(xiàn)有報道最大年齡達61歲，最小僅14個月。
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由于報道病例極少，有關(guān)此類疾病的發(fā)生、發(fā)展仍然存在爭議，現(xiàn)在大多數(shù)學者提出了多能干細胞學說，但尚未得到確切論證。惡性蠑螈瘤缺乏特異性體征，臨床診斷困難，體檢最易發(fā)現(xiàn)伴發(fā)多發(fā)性咖啡斑或者是多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病患者，大部分被報道病例多集中于神經(jīng)纖維瘤病患者合并腹膜后蠑螈瘤。臨床癥狀往往與腫瘤的起源、部位、層次等相關(guān)，常表現(xiàn)為局部壓迫癥狀。
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CT影像上瘤體常表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊影、密度不均勻、多成分組成，并常有中心壞死或鈣化表現(xiàn)。最終確診往往都是手術(shù)切除后進行免疫組化檢查完成。組織病理學檢查提示MTT是一種高度惡性腫瘤，由于瘤體巨大、手術(shù)部位特殊、難以完整切除，術(shù)后復發(fā)率高、遠期預(yù)后不良。
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黑色素痣是一種先天性淺表皮膚腫瘤，其發(fā)病率約1/1?000，臨床上黑色素痣面積超過體表面積2%，即可診斷為巨痣。巨痣亦有惡變的傾向，發(fā)生率約4%～12%，巨痣惡變主要轉(zhuǎn)化為黑色素瘤，死亡率高。通過PubMed數(shù)據(jù)庫查詢，未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外相關(guān)文獻有巨痣轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒韵旙⒘龅南嚓P(guān)報道，無法判斷早期治療是否與病變發(fā)生、進展有關(guān)系。但考慮到防止惡變及改善外形，臨床上不管巨痣面積、部位、形態(tài)等因素，均主張早期手術(shù)治療。Friedman等報道72例兒童的黑痣應(yīng)用擴張器進行治療，年齡最小為8個月，并認為擴張器是修復巨痣的較好方法，且早期修復可以減少惡變的可能。Bauer等也相繼使用擴張器治療67例巨痣。Arneja和Gosain等對最小年齡3個月的巨痣進行了皮膚擴張術(shù)，并獲得較好的效果。LoGiudice和Gosain分析了兒童擴張器的并發(fā)癥，認為在背部、腹部、頭部、乳房使用擴張器是安全的。因此，本例患兒采用了皮膚軟組織擴張法分期切除。Quaba和Wallace認為巨痣患者第1個15年的惡變率為8.52%，本例患兒在第4期術(shù)后5歲時即出現(xiàn)惡變，但是并未轉(zhuǎn)化成惡性黑色素瘤，而是轉(zhuǎn)化成惡性程度更高、死亡率更高的惡性蠑螈瘤。
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我們認為這類巨痣應(yīng)較早治療，并以切除病灶為主要治療目的，其次才是重建美觀外形。而對于巨痣惡變的誘發(fā)因素、發(fā)生機制等也亟需進一步研究，這需要多學科、多專業(yè)合作。
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