一例原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤病例分析
患者，女性，62歲，因右乳腫物2年，近期迅速增大來(lái)院就診。檢查：右乳外側(cè)乳暈處可觸及5?cm×4?cm腫物，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)差，皮膚及乳頭正常，右腋下可觸及2?cm×2?cm×1?cm淋巴結(jié)。
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行乳腺鉬靶檢查診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）4級(jí)，術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢，考慮右乳惡性腫瘤，術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)確診。乳腺鉬靶檢查：右乳頭后上方顯示一大小為3.5?cm×4.8?cm高密度腫物（圖1），邊緣大部分清楚略呈分葉狀，小部分邊緣欠光滑，腫物內(nèi)未見(jiàn)異常鈣化灶，皮膚及乳頭正常，右腋下見(jiàn)增大淋巴結(jié)。
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圖1?右乳頭后上方顯示一大小為3.5?cm×4.8?cm高密度腫物
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彩色超聲檢查：右乳11點(diǎn)方向距乳頭約1?cm處有2.9?cm×1.6?cm不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界可見(jiàn)，右腋下多個(gè)低回聲區(qū)，最大2.2?cm×0.9?cm。胸腹部CT未見(jiàn)異常。血清丙型肝炎病毒（+）。
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術(shù)后病理檢查：纖維組織間可見(jiàn)彌漫成片的瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞不規(guī)則呈多葉狀，中等大小，有核的多形性，核染色質(zhì)粗塊狀，伴明顯的核仁，乳頭處、胸大小肌間組織均未見(jiàn)腫瘤侵犯，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。
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免疫組織化學(xué)：AE1/AE3（-），LCA（+），CD20（-），CD3（+），Vimentin（-），CEA（-），ER（-）。
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病理診斷：右乳淋巴瘤">惡性淋巴瘤（圖2），T細(xì)胞來(lái)源。
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圖2?病理右乳T(mén)細(xì)胞惡性淋巴瘤（HE×400）
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討論
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原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤罕見(jiàn)，大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來(lái)源，T細(xì)胞性更為罕見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤發(fā)生率占乳腺所有惡性腫瘤的0.04%~1.10%。國(guó)內(nèi)報(bào)道約40余例，國(guó)外報(bào)道約300余例，涉及影像資料的文獻(xiàn)，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。臨床診斷困難，預(yù)后較乳腺癌差。本病可能與病毒學(xué)說(shuō)、類皰疹病毒（EB病毒）、電離輻射損傷、免疫抑制和缺陷、遺傳因素有關(guān)。本例患者血清丙型肝炎病毒（+）。
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筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本例，認(rèn)為大多數(shù)原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤的影像表現(xiàn)分為腫塊型及致密浸潤(rùn)型2種。致密浸潤(rùn)型特征是病變彌漫，界限不清，伴有皮膚彌漫水腫及增厚；腫塊型特征是腫塊邊緣大多清楚，周圍浸潤(rùn)少，無(wú)毛刺、鈣化或漏斗征及皮膚凹陷等乳腺癌典型征象。
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本例表現(xiàn)為腫塊型，需要與乳腺癌鑒別，乳腺癌具有腫塊、毛刺、鈣化或皮膚增厚、乳頭凹陷等典型征象，有些患者誤診為乳腺癌而做了根治術(shù)。表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，還需要與葉狀腫瘤、髓樣癌鑒別，較大的葉狀腫瘤以明顯分葉、高密度、邊緣光滑銳利為特征表現(xiàn)，血運(yùn)可明顯增加，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚少。典型髓樣癌為圓形或卵圓形腫塊，可成分葉狀，界清。
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原發(fā)性乳腺淋巴瘤臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，最終確診有賴于病理檢查和免疫組織化學(xué)。筆者認(rèn)為如果臨床檢查考慮惡性，并伴有腋下淋巴結(jié)腫大，而載線表現(xiàn)為良性或不典型乳腺癌時(shí)，除應(yīng)提示有不典型髓樣癌可能外，還應(yīng)考慮淋巴瘤的可能，及時(shí)針吸或活檢，從而有利于臨床選取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>
