一例副乳腺派杰氏病病例分析
派杰氏病是一種特殊的乳腺惡性腫瘤，發(fā)病率較低，而副乳腺派杰氏病更是罕見。大多數(shù)派杰氏病缺乏特征性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，僅能通過病理確診。
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臨床資料
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患者，女性，60歲，于15年前右腋下出現(xiàn)一糜爛面，大小約1.0cm×0.5cm，局部發(fā)紅、滲出，呈濕疹樣改變，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“濕疹”，并據(jù)此給予對癥治療，癥狀無減輕。近15年來，在各地醫(yī)院就診，被誤診為“濕疹”、“銀屑病”、“皮炎”等皮膚病，仍采取對癥治療，皮損面積逐漸擴大。2012年6月15日到河南省人民醫(yī)院皮膚科就診，行皮損處活檢，病理結(jié)果提示：乳房外濕疹樣癌。后收住入院。
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查體：右乳表面皮膚正常，未觸及明顯腫塊，右腋下巨大糜爛面，邊界清楚，大小約15cm×10cm，紅腫，潰爛，基底鮮紅并被膿性分泌物覆蓋(圖1)，有觸痛，右臂活動受限，右側(cè)腋窩因疼痛無法觸診。左乳未見明顯異常，左腋下可觸及3cm×3cm×1cm的副乳腺，無副乳腺頭，未觸及明顯腫塊，無壓痛。彩超檢查：右乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，無腫塊及強回聲，右側(cè)腋窩及右乳腺邊緣由于皮膚糜爛的影響，探查受限，乳腺層次結(jié)構(gòu)欠清。進(jìn)一步行PET/CT顯像：右側(cè)腋窩皮膚代謝活躍，考慮惡性病變；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)影增大，不完全排除淋巴結(jié)受累，其余未見明顯異常。
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手術(shù)：2012年6月21日行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)”(圖1)，術(shù)中見右腋下糜爛僅侵犯表皮及真皮，術(shù)后標(biāo)本可見皮損深處有副乳腺組織，與乳腺尾狀葉分離，右側(cè)腋下有腫大淋巴結(jié)。
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病理結(jié)果：符合副乳腺導(dǎo)管原位癌(高級別)伴派杰氏病(圖2)，少量慢性炎性細(xì)胞浸潤，腋窩淋巴結(jié)(12枚)淋巴組織增生，未見腫瘤組織。免疫組化：ER和PR均為(－)。術(shù)后未予以化療、放療及內(nèi)分泌治療。術(shù)后隨訪2個月，局部傷口愈合良好，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的癥狀。
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圖1
圖2
問題思考：
本病例誤診時間較長，皮損面積較大，但是為什么未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身其他部位的轉(zhuǎn)移？
討論
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副乳腺派杰氏病是一種極為特殊的乳腺外派杰氏病(extramammaryPaget’sdisease，EMPD)。1889年Crocker報道了首例累及陰囊和陰莖的乳腺外派杰氏病，而副乳腺派杰氏病鮮見文獻(xiàn)報道。
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病因
與乳腺癌一樣，EMPD的病因尚無統(tǒng)一的定論。副乳腺由乳腺組織構(gòu)成，任何能引起乳腺派杰氏病的原因均可導(dǎo)致副乳腺派杰氏病。有學(xué)者認(rèn)為副乳腺可能更容易受致癌基因的影響，在內(nèi)外環(huán)境同時作用下更易引發(fā)乳腺癌。大汗腺和小汗腺導(dǎo)管及腺體細(xì)胞、多能干細(xì)胞的表皮干細(xì)胞以及Toker細(xì)胞都可能是EMPD的起源細(xì)胞。也有實驗證明派杰氏病可能與人類X射線交叉互補修復(fù)基因1Arg194Trp多態(tài)性有關(guān)。更多的專家則認(rèn)為本病源自乳腺原位癌或浸潤性導(dǎo)管癌。
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臨床表現(xiàn)
EMPD在臨床上有以下特點：
◇發(fā)病率極低，好發(fā)于中老年人，如本病例發(fā)病時為45歲。
◇病史長，病情發(fā)展緩慢，臨床上極易被誤診而耽誤最佳治療時機。
◇臨床表現(xiàn)為局部皮膚增厚，有時色素沉著、濕疹、紅斑或不規(guī)則邊界結(jié)痂病變，病灶表面有少量血性滲出，疼痛或發(fā)癢的癥狀明顯。早期紅腫可能會被誤診為濕疹或其他一些炎癥而被延誤治療；后期EMPD繼續(xù)進(jìn)展，可能會導(dǎo)致病變面積擴大，發(fā)生糜爛，出現(xiàn)漿液性及血性分泌物，一般邊界較清楚，形態(tài)不規(guī)則。
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鑒別診斷
副乳腺派杰氏病主要是通過皮損的位置及病理結(jié)果與其他疾病相鑒別。該病例的皮損位于腋下，在手術(shù)切除的標(biāo)本中能比較明顯的區(qū)別出副乳腺，與乳腺無聯(lián)系，并且皮膚糜爛僅侵犯表皮及真皮層，病理結(jié)果提示副乳腺導(dǎo)管原位癌伴派杰氏病，鏡下可見大量的乳腺小葉組織及腺管結(jié)構(gòu)。
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同時需要鑒別：
◇同側(cè)乳腺來源的腫瘤，特別是乳腺尾狀葉腫瘤
◇其他腫瘤的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并向外生長
◇皮膚來源的腫瘤
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前者的鑒別主要采用乳腺大體解剖和鏡下結(jié)構(gòu)，以及術(shù)前輔助檢查，后兩者的鑒別則通過病理檢查。病理結(jié)果：病灶中存在特異的Paget’s細(xì)胞，細(xì)胞較大，多形性，核深染，核仁明顯但也不突出，淡染的細(xì)胞質(zhì)中往往有黏液性表皮細(xì)胞入侵，細(xì)胞質(zhì)中也可能含有黑色素。該細(xì)胞單個散在或成簇狀，存在于上皮的基底層和深棘層內(nèi)，亦可伸至上皮表層或毛囊鞘的外層以及汗腺導(dǎo)管和皮脂腺的上皮內(nèi)。
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治療
有關(guān)派杰氏病的治療，《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》(2011版)已明確指出：確診后行全乳切除±腋窩淋巴結(jié)清掃(或行乳腺腫瘤和派杰氏病浸潤區(qū)切除伴全乳放療，并考慮進(jìn)行乳腺及病灶區(qū)推量照射)，并根據(jù)激素受體情況，選擇性使用他莫西芬治療。
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EMPD是一種極易被誤診、發(fā)展較慢的的疾病，根治性切除是EMPD的首選治療。本例患者皮損面積較大，約為15cm×10cm，術(shù)前已有腋窩淋巴結(jié)腫大，考慮采用全乳切除、保留乳房表面皮膚并行保留皮瓣遮蓋切除的皮損區(qū)，同時行腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理結(jié)果為高級別的副乳腺導(dǎo)管原位癌伴派杰氏病，免疫組化提示ER(－)、PR(－)，故患者未接受相應(yīng)的全身輔助治療(包括化學(xué)治療和內(nèi)分泌治療)。局部未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也無需采用進(jìn)一步的局部治療(放射治療)。
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臨床研究表明，僅侵犯表皮內(nèi)的EMPD患者，預(yù)后良好；臨床存在的原發(fā)灶，區(qū)域淋巴結(jié)受累，有真皮浸潤的結(jié)節(jié)是預(yù)后不良的指標(biāo)。此外，還有一些其他的治療方式如CO2和Nd:YAG激光器和光動力療法也可幫助治療。
