關節(jié)鏡治療膝關節(jié)滑膜血管瘤病例分析
臨床資料
患兒，6歲，女，因右膝關節(jié)間斷腫脹、疼痛3年余入院。自訴3年前開始出現(xiàn)右膝關節(jié)腫脹并伴有內(nèi)側(cè)壓痛。無明顯外傷史。關節(jié)腔穿刺顯示為血性液體。一直行保守治療。同年在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院行同側(cè)大腿中段內(nèi)側(cè)血管瘤切除術(shù)。入院查體：右膝關節(jié)明顯腫脹，局部皮膚可見血管影（見圖1a），皮溫不高，局部壓痛明顯，右膝關節(jié)活動度為0°～120°，末稍血運及感覺正常。X線檢查示右膝關節(jié)骨質(zhì)及結(jié)構(gòu)未見異常（圖1b）。
MRI檢查顯示：關節(jié)內(nèi)大量積液，髕骨內(nèi)側(cè)可見混雜信號影，髕上囊區(qū)域可見腫物影（圖1c），在T1WI上與肌肉呈等或稍低信號，其內(nèi)可見斑片狀高信號影（圖1d），T2WI呈高信號，其內(nèi)可見斑片狀及蜿蜒狀低信號影（圖1e）。超聲改變：髕上囊大量液性暗區(qū)（圖1f），其內(nèi)可見類圓形腫物（圖1g）考慮診斷為右膝關節(jié)滑膜血管瘤?；颊哂?018年1月20日在全身麻醉下行關節(jié)鏡下腫物切除術(shù)，手術(shù)在止血帶下進行，術(shù)中見髕上囊及內(nèi)、外側(cè)間溝滑膜被含鐵血黃素沉積，前后交叉韌帶表面滑膜亦呈黃褐色。于髕上囊可見葡萄串狀、紫紅色腫物（圖1h），質(zhì)地柔軟易出血，腫物周圍可見小血管。清理關節(jié)腔后探查見內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨呈“溝壑”樣改變（圖1i），進一步用冷凝刀處置。術(shù)后給予加壓包扎，踝泵練習。術(shù)后3周恢復日常生活學習，關節(jié)腫脹未復發(fā)。術(shù)后病理回報：滑膜組織增生，間質(zhì)內(nèi)血管瘤樣增生，散在含鐵血黃素沉積。在100倍鏡下可見毛細血管（圖1j）及海綿狀血管（圖1k），400倍鏡下可見含鐵血黃素沉積（圖1l）。
討論
滑膜血管瘤是一種少見的良性血管增生。目前關于該病文獻較少，多以病案報道形式。由于滑膜血管瘤起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，影像學改變易與其他疾病相混淆。因此，提高對該病認知，早期診斷是改善預后的關鍵。
滑膜血管瘤是一種少見的良性軟組織血管結(jié)構(gòu)異常，屬于軟組織血管瘤之一。發(fā)病率不足血管瘤的1％，發(fā)生于膝關節(jié)占60％，肘關節(jié)占30％，其他部位占10％。Devaney等報道的病例平均年齡為25歲，Moon等報道75％的患兒發(fā)生在16歲之前，女性多見。本例患者發(fā)病年齡為6歲，發(fā)病部位是膝關節(jié)，符合該疾病常見發(fā)病年齡及部位?；ぱ芰隹蓡为毎l(fā)病，亦可與其他組織血管瘤共同發(fā)病。根據(jù)其生長方式分為：局限型和彌漫型。根據(jù)病灶與關節(jié)關系分為：關節(jié)內(nèi)型、關節(jié)外型和關節(jié)內(nèi)外型。根據(jù)關節(jié)內(nèi)優(yōu)勢血管分為：海綿狀型、毛細血管型、靜脈型、動靜脈型和混合型。
Devaney等報道20例滑膜血管瘤中50％為海綿狀型，25％為毛細血管型，20％為動靜脈型、5％為混合型。本例患者為局限型關節(jié)內(nèi)型發(fā)病。術(shù)后病理回報為混合型滑膜血管瘤?；ぱ芰龅闹饕R床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、活動度下降。反復發(fā)作的關節(jié)腫脹、積液，關節(jié)穿刺可為血性，可伴有肌肉萎縮。40％患者伴有皮膚的血管瘤。本例患者臨床癥狀比較典型，包括反復發(fā)作的關節(jié)腫脹，關節(jié)穿刺為血性，關節(jié)活動度下降，局部皮膚壓痛，可見迂曲血管，患者同側(cè)大腿中段內(nèi)側(cè)并發(fā)血管瘤。這一特殊病史引起門診醫(yī)生特殊注意?；ぱ芰龅挠跋駥W檢查包括X線、MRI、超聲、血管造影、關節(jié)鏡檢查等，其中血管造影及關節(jié)鏡檢查為有創(chuàng)檢查。MRI為主要的無創(chuàng)檢查方法，X線片是最基本的檢查手段，主要目的是排除惡性腫瘤及骨折。常無特異性改變，約一半以上的患者表現(xiàn)正常，部分可表現(xiàn)為關節(jié)附近的軟組織腫塊、腫塊內(nèi)靜脈石或鈣化、骨骺早閉、骨骺增大和患肢增長，極少的患者表現(xiàn)為骨膜增厚和骨質(zhì)破壞。本例患者X線檢查未見明顯骨質(zhì)異常。MRI是滑膜血管瘤最主要的檢查方法。由于滑膜血管瘤成分復雜，MRI表現(xiàn)變化較大，通常在T1WI表現(xiàn)為低信號，若其內(nèi)富含擴張的血管，T2WI上表現(xiàn)為高信號，若富含含鐵血黃素，T2WI上表現(xiàn)為低信號。本例MRI檢查在T1WI上表現(xiàn)為低信號。在T2WI呈高信號其內(nèi)可見斑片狀及蜿蜒狀低信號影，其結(jié)果與術(shù)后病理相符合。在有創(chuàng)檢查方法中，關節(jié)鏡不但是最直接、有效的檢查手段，也是治療局限性滑膜血管瘤的主要手段。在關節(jié)鏡下，滑膜血管瘤呈紅色或暗色分葉狀及葡萄串狀改變，質(zhì)地柔軟易出血。上述特征與本例患者關節(jié)鏡下相符。
與滑膜血管瘤鑒別診斷的疾病有很多，比如局限性結(jié)節(jié)樣滑膜炎、樹枝狀脂肪瘤、PNVS、腱鞘巨細胞瘤等。其中與PNVS最難相鑒別，兩者有很多相似的特點，比如說都是以關節(jié)的反復血腫為主要特點，若是局限型滑膜血管瘤，MRI及超聲上可表現(xiàn)為局限性腫物，而PNVS多為彌漫性發(fā)病，若是彌漫型滑膜血管瘤則更難區(qū)分，僅僅依據(jù)關節(jié)鏡檢查及病理檢查才易區(qū)分。本例患者為局限性滑膜血管瘤，在MRI及彩超上表現(xiàn)為局限性腫物，關節(jié)鏡下表現(xiàn)及病理特點符合局限性滑膜血管瘤。
滑膜血管瘤治療方式的選擇主要依據(jù)其分型。根據(jù)其侵犯的范圍和邊緣，可分為局限型和彌漫型：局限型病變位于關節(jié)內(nèi)，局限存滑膜組織，不侵犯關節(jié)囊和周圍組織，界線清楚，可有包膜，有形狀和大小不等的蒂附著于滑膜的一個或多個表面。彌漫型病變較分散，界線不清楚，腫瘤組織侵犯關節(jié)囊、周圍的韌帶、肌層和骨質(zhì)等組織。局限型滑膜血管瘤可在關節(jié)鏡下完全切除，預后較好；彌漫型血管瘤需要手術(shù)切開廣泛切除。難以根治，預后較差。本例患者為局限型，在關節(jié)鏡下給予清除，但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)關節(jié)滑膜、韌帶表面被含鐵血黃素覆蓋，股骨髁軟骨有不同程度的軟骨破壞，考慮病因為膝關節(jié)反復血腫。因此，即便是局限型滑膜血管瘤，早期診斷、早期治療是改善疾病預后恢復關節(jié)功能的重要因素。
綜上所述，滑膜血管瘤具有如下特點：（1）無外傷史的反復關節(jié)血腫。（2）關節(jié)局部壓痛，皮膚可見迂曲血管。（3）MRI顯示為混雜信號影，T1WI為低信號，T2WI為高信號。（4）超聲顯示為不均質(zhì)低回聲呈靜脈血流頻譜。（5）關節(jié)鏡下呈紅色“葡萄串”狀血管團塊。臨床醫(yī)生應了解其疾病特點，早期診斷，早期治療能有效改善疾病預后，恢復關節(jié)功能。
