一例兒童溺水后侵襲性肺曲霉菌病病例分析
溺水是兒童最常見意外傷害原因之一。淹溺后肺部吸入性損傷，肺部感染幾乎不可避免，但肺部侵襲性曲霉菌感染并不多見，而在免疫正?；颊咧邪l(fā)病更罕見。溫嶺市第一人民醫(yī)院兒科曾收治1例免疫正常兒童溺水后感染曲霉菌，為提高對本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。
病例資料
患兒，男，12歲，既往體健，因“溺水后意識(shí)障礙2 h”入院，患兒約2 h前被人從河水中救起送至溫嶺市第一人民醫(yī)院急診，患兒當(dāng)時(shí)譫妄，呼吸困難，面唇發(fā)紺，指端氧飽和度約60％，急診予氣管插管、呼吸囊輔助通氣后收住兒童重癥監(jiān)護(hù)室。
入院查體：體溫35.8℃，呼吸42次/min，脈搏152次/min。血壓127/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)，氧飽和度76％；昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：睜眼反應(yīng)1分，語言反應(yīng)1分，肢體運(yùn)動(dòng)3分；兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管、呼吸囊輔助通氣，自主呼吸存在，呼吸費(fèi)力明顯，三凹征(+)，節(jié)律不規(guī)律，兩肺呼吸音低，聞及細(xì)小濕啰音，心音中等，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，肢端冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3 s；巴氏征兩側(cè)(-)；輔助檢查：頭胸CT：兩肺肺水腫，顱腦平掃未見異常；血?dú)夥治觯簆H7.03，血二氧化碳分壓[P(CO2)]81.8mmHg，血氧分壓[P(O2)]28.8 mmHg，剩余堿(BE)-13.9 mmol/L；血糖(GLU)14.6 mmol/L；血WBC33.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.70，血小板310×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)5 mg/L；肝功能、腎功能、電解質(zhì)，肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽、體液免疫、T細(xì)胞淋巴亞群在正常范圍。
診治經(jīng)過：患兒入院當(dāng)天即出現(xiàn)肺出血，反復(fù)高熱，體溫高峰達(dá)40℃左右；予機(jī)械通氣，頭孢他啶針1.5 g靜脈滴注，2次/d，抗感染，甲潑尼龍40 mg，2次/d，抗感染，甘露醇150 mL靜脈滴注，每6 h1次，呋塞米20 mg靜脈推注，2次/d，以及奧美拉唑護(hù)胃，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜等治療。病程第3天，患兒仍昏迷，反復(fù)高熱，CRP>200 mg/L，降鈣素原(PCT)>100μg/L，改用亞胺培南西司他丁鈉針0.5 g，每8 h1次，抗感染。病程第5天，體溫正常，WBC23.14×109/L，中性粒細(xì)胞0.940，血小板101×109/L；CRP56 mg/L；胸片提示兩肺野彌散性病變，較多點(diǎn)片狀密度增高影，加用萬古霉素針0．5g靜脈滴注，每8 h1次。病程第7天患兒再次出現(xiàn)高熱，達(dá)40℃以上。病程第8天，患兒意識(shí)好轉(zhuǎn)，能自主睜眼，復(fù)查血WBC48.67×109/L，中性粒細(xì)胞0.937，血小板367×109/L；CRP>200 mg/L；PCT5.76 μg/L；復(fù)查胸片兩肺滲出影進(jìn)一步加重；送檢血標(biāo)本查血清真菌特異性抗原檢測試驗(yàn)(G試驗(yàn))/血清曲霉特異性抗原檢測試驗(yàn)(GM試驗(yàn))，加用伊曲康唑0.2 g鼻飼，每12 h1次；并輸血漿、丙種球蛋白支持治療。病程第10天上午，患兒體溫正常，但出現(xiàn)昏迷，行支氣管鏡檢查：兩側(cè)支氣管大量膿性分泌物，經(jīng)反復(fù)沖洗，沖洗物中見少許豆腐渣樣沉淀，肺泡灌洗液涂片找真菌、抗酸桿菌均陰性。第10天下午收到血液G試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)1-3-β-D葡聚糖1663.6 ng/L，GM試驗(yàn)陽性；臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病成立；予加用伏立康唑針200mg，靜脈滴注，每12h1次。病程第11天下午開始出現(xiàn)血壓下降，當(dāng)天晚上心跳停止死亡。死亡2 d后支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)報(bào)告陰性。
討論
侵襲性曲霉菌病常發(fā)生于免疫缺陷，或使用抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等患兒。曲霉菌在自然界中廣泛存在，尤其環(huán)境污染，水質(zhì)惡化后，水中曲霉菌等腐生菌的污染概率增加，溺水后吸入曲霉菌機(jī)會(huì)增加，同時(shí)溺水后伴隨的肺部損傷，如水腫、出血等均為曲霉菌的繁殖提供了條件，故溺水成為肺侵襲性曲霉菌病的一個(gè)潛在致病因素。目前溺水后肺侵襲性曲霉菌病文獻(xiàn)報(bào)告較少，兒童病例更加罕見。本例患兒溺水后繼發(fā)嚴(yán)重呼吸窘迫、肺出血、肺部感染，在廣譜抗生素使用下，病情一度好轉(zhuǎn)。在病程第6天開始患兒再次出現(xiàn)高熱，伴隨血常規(guī)、CRP進(jìn)行性升高，胸片肺部浸潤影加重，常規(guī)抗感染治療無效；血G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均陽性，且G試驗(yàn)1-3-β-D葡聚糖濃度很高。根據(jù)侵襲性真菌感染的分級(jí)診斷模式及標(biāo)準(zhǔn)，符合臨床診斷侵襲性肺曲霉菌病的診斷。
總結(jié)本病例及相關(guān)文獻(xiàn)，患者大多在溺水5～15 d加重或惡化；伴隨有高熱、血常規(guī)、CRP升高；肺部胸片或CT等影像學(xué)表現(xiàn)為大片滲出、實(shí)變影，伴結(jié)節(jié)、“暈輪征”、“空洞征”、“新月征”。血培養(yǎng)、痰涂片找真菌，痰培養(yǎng)陽性率較低，本例患兒胸片主要表現(xiàn)為肺部大片滲出，密度增高影，因病情不允許，未行CT掃描。肺泡灌洗液培養(yǎng)陰性考慮與采樣之前已經(jīng)使用伊曲康唑治療，導(dǎo)致陽性率下降。
溺水后導(dǎo)致肺部屏障破壞，免疫防御能力下降，同時(shí)溺水后急性呼吸窘迫綜合征、肺出血，機(jī)械通氣、激素、廣譜抗生素使用，均增加感染曲霉菌機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對溺水后侵襲性曲霉菌病的認(rèn)識(shí)，對溺水后肺部感染患兒，應(yīng)早期評(píng)估曲霉菌感染的可能性，及時(shí)監(jiān)測G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)有利于早診斷、早治療，從而提高救治成功率。
