一例原發(fā)性腎淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)病例分析
患者，女，54歲，因左腰痛1月入院。無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。查體：全身未捫及腫大淋巴結(jié)，左腰部觸及4?cm×5?cm包塊。
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入院查體：T38℃，全身未捫及腫大淋巴結(jié)，左側(cè)腎區(qū)明顯叩擊痛，未觸及包塊。彩色超聲示：左腎腎盂內(nèi)查見一范圍約5.1?cm×3.1?cm弱回聲團(tuán)，邊界較清，內(nèi)血供豐富程度一般。腫塊向外達(dá)脊柱旁、腹主動脈前方。
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CT：左側(cè)腎門區(qū)見不規(guī)則軟組織占位影，較大層面范圍約6.4?cm×5.9?cm，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，左腎靜脈起始段內(nèi)見軟組織密度影，包繞左腎動脈及左輸尿管上段，病變周圍脂肪間隙模糊，與左側(cè)腰大肌分界欠清；綜上意見：左腎門區(qū)不規(guī)則占位，考慮左腎癌可能性大，侵及左腎靜脈并瘤栓形成。
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MRI：左側(cè)腎門區(qū)見軟組織腫塊占位影，呈長T1稍長T2信號，大小約5.8?cm×6.3?cm×3.6?cm，增強(qiáng)后病灶輕度強(qiáng)化，病灶侵破鄰近腎包膜，向上侵及左腎靜脈并瘤栓形成，向后與腰大肌分界不清。綜上意見：1.左腎門區(qū)軟組織腫塊占位影，考慮惡性腫瘤可能性大，病灶侵破腎包膜，左腎靜脈及左側(cè)腰大肌受侵并左腎靜脈瘤栓形成，下腔靜脈未見確切異常。
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手術(shù)中見：腫瘤位于左腎中部，緊鄰腎門及集合系統(tǒng)，腫瘤約6.5?cm×6.0?cm，無包膜，腫瘤貼近腎包膜。腎靜脈約1.8?cm寬，內(nèi)見瘤栓，其前端近下腔靜脈。病理所見：左腎：13?cm×9?cm×7?cm，腎盂內(nèi)見腫塊5?cm×3.5?cm×3.5?cm，切面灰白灰黃質(zhì)軟。（左腎及腫瘤）結(jié)合HE及腫瘤細(xì)胞免疫表型：符合非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（侵襲性），免疫表型：CD3（-），CD20（+），CD79a（+），CD99（-），TdT（-），ki67（90%），bcl-6（+），CD10（-），GCET（-），F(xiàn)OXP1（+），Mum-1（+），CK（-），EMA（-），MPO（-），LCA（+）,CD34（-），CD43（+），CD117（-），提示為非生發(fā)中心來源。（靜脈瘤栓）：查見腫瘤細(xì)胞團(tuán)，符合瘤栓。
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討論
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腎淋巴瘤多為繼發(fā)性，原發(fā)性腎淋巴瘤臨床罕見，其病例類型主要為非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞。以往病例中以男性較多，而本例為女性。一般為50以上多見。部位以單側(cè)為主，左側(cè)略多。本病應(yīng)與腎盂癌及腎癌鑒別。腎盂癌病灶平掃密度較低，阻塞腎盂造成腎積水，增強(qiáng)后腎盂積水不強(qiáng)化，腎盂癌皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，延遲期腫瘤強(qiáng)化較明顯；臨床多有血尿。
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腎癌血供多較豐富，強(qiáng)化特點(diǎn)為快進(jìn)快出，腫瘤內(nèi)有動靜脈瘺，動脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，靜脈期腫瘤內(nèi)造影劑迅速消退，腫瘤密度低于周圍腎實質(zhì)，腎癌較大者可發(fā)生出血壞死。而淋巴瘤由于血供不豐富，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯且其內(nèi)密度較均勻，一般低于正常腎實質(zhì)，且病灶內(nèi)無壞死。
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腎原發(fā)性淋巴瘤往往可出現(xiàn)大的淋巴結(jié)腫塊及結(jié)節(jié)樣浸潤，而發(fā)生癌栓并蔓延至腎靜脈及下腔靜脈極少；但本例侵及腎靜脈形成瘤栓，較為罕見，與腎盂癌及腎癌鑒別較為困難。最終診斷需依靠病理，且需做免疫組化進(jìn)一步分型。腎臟腫瘤術(shù)前徹底的全身檢查，應(yīng)包括全身淺表淋巴結(jié)檢查及行胸腹部CT檢查；并可在影像引導(dǎo)性行經(jīng)皮穿刺活檢以確定診斷并避免不必要的腎臟切除手術(shù)。
