一例卵巢無性細(xì)胞瘤病例分析
患者女，26歲。發(fā)現(xiàn)下腹部包塊2個月，包塊逐漸增大，伴腹部脹滿，月經(jīng)正常。
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查體：貧血貌，腹部膨隆，右下腹部可觸及一實(shí)性包塊，包塊上緣達(dá)臍上一指。無壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音無亢進(jìn)，無移動性濁音。
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婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮右上方觸及一實(shí)性包塊，約160?mm×70?mm，質(zhì)硬，活動度尚可，無壓痛。宮體觸診不清。左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。
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婦科超聲檢查：子宮前位，形態(tài)大小正常，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚8?mm，居中。右側(cè)附件區(qū)可見一巨大實(shí)性腫物，上至臍部，大小約160?mm×70?mm，形態(tài)稍不規(guī)整，與周圍組織分界清，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)。
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實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白148mg/L。CA125：85.7U/ml，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原：1.8ng/ml，人絨毛膜促性腺激素31.90mIU/mL。
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CT檢查：腹盆腔見一巨大軟組織腫塊，最大截面15?cm×7?cm×15?cm，邊界尚清，其內(nèi)密度不均，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均質(zhì)強(qiáng)化，內(nèi)見無強(qiáng)化低密度區(qū)及動脈期細(xì)隔樣強(qiáng)化。腫塊推壓周圍腸管，其緣見較多迂曲血管，腫塊周圍示少量液體密度，盆腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。（圖1～3）
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圖1 腹盆腔內(nèi)偏右側(cè)示巨大軟組織腫塊，密度不均勻，邊界清楚
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圖2 增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)顯示細(xì)隔樣強(qiáng)化
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圖3腹腔內(nèi)示少量液體密度影
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手術(shù)中所見：右側(cè)卵巢增大，大小約18?cm×18?cm×15?cm，形態(tài)不規(guī)則，被腫瘤組織占據(jù)，質(zhì)實(shí)，灰白色，包膜完整。病理報告：卵巢無性細(xì)胞瘤，I a期。（圖4）。
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圖4病理光鏡見：瘤組織由成片、島狀或梁索狀分布的圓形或多角形大細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞之間邊界清楚；細(xì)胞核大而圓，間質(zhì)由不等量的纖維結(jié)締組織
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討論：
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在卵巢腫瘤中，無性細(xì)胞瘤是一種較為少見的低度惡性腫瘤，通常發(fā)生在青年婦女，偶而可見于兒童或嬰幼兒。早期無明顯臨床表現(xiàn)，容易漏診或誤診，其影像學(xué)表現(xiàn)報道甚少，為了進(jìn)一步提高對本瘤的認(rèn)識，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床和病理特點(diǎn)、影像診斷和鑒別診斷進(jìn)行討論。
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臨床特點(diǎn)：無性細(xì)胞瘤是一種由原始未定的生殖細(xì)胞異常增生形成的惡性腫瘤，無男性和女性化癥狀，故稱為無性細(xì)胞瘤。早期診斷困難，主要是因?yàn)槿狈γ黠@的臨床表現(xiàn)，盆腔包塊是最主要癥狀，后期常出現(xiàn)腹脹、腹痛等非特異性腹部癥狀，出現(xiàn)腹部癥狀者占97.7%。尤其是生育期婦女更易漏診和誤診。腫瘤扭轉(zhuǎn)破裂出血時，可出現(xiàn)急性腹疼，腹水較常見，大多數(shù)病人的月經(jīng)及生育功能正常，僅在極少數(shù)兩性畸形及性腺不發(fā)育的患者，有原發(fā)性無月經(jīng)的癥狀?；虻诙哉靼l(fā)育差、陰蒂大、多毛等男性特征。文獻(xiàn)報道該病多有原發(fā)閉經(jīng)和性腺發(fā)育不良癥狀。
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本例未見以上癥狀。血中乳酸脫氫酶（LDH）的顯著升高，對本瘤的診斷有很大幫助，也可以作為本瘤的有效標(biāo)志物。本例此項(xiàng)檢查。本病需與卵巢其他腫瘤相區(qū)別。病理特點(diǎn)：腫瘤多為圓形或橢圓形，切面多為實(shí)性，有不同程度的出血、壞死及囊性變，腫塊為灰紅或棕黃色，常有完整的纖維包膜，瘤細(xì)胞為多型性，核分裂相亦多。細(xì)胞間有多少不等的纖維組織，間質(zhì)可疏松或致密、或呈玻璃樣變，但鈣化很少。影像診斷：腫瘤常表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，多為單發(fā)，且右側(cè)多見，雙側(cè)少見，本例腫塊見于右側(cè)。
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腫瘤大多為實(shí)性，但內(nèi)部多有不同程度的壞死出血?？偨Y(jié)無性細(xì)胞瘤腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)具有以下征象：①就診時，腫塊一般較大，直徑常大于250px，位于下腹和盆腔附件區(qū)；②腫塊大部分為實(shí)性，多伴有不同程度的出血壞死囊變，但鈣化少見；③CT平掃腫塊呈不均勻軟組織密度，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)可見在動脈期細(xì)隔樣強(qiáng)化，可視其為特征表現(xiàn)，本例腫塊在動脈期顯示腫瘤內(nèi)纖細(xì)隔樣強(qiáng)化，與病理之細(xì)胞間的纖維組織相吻合；④患側(cè)卵巢常受累顯示不清；⑤腹盆腔內(nèi)一般只有少量腹水。
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鑒別診斷：①畸胎瘤囊實(shí)性畸胎瘤有時容易與伴有壞死囊變的無性細(xì)胞瘤混淆，CT對囊實(shí)性畸胎瘤內(nèi)的脂肪、鈣化骨骼等成分的敏感性和特異性很高，容易鑒別；②卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤包括纖維瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤，好發(fā)于中年婦女，腫塊有包膜，與無性細(xì)胞瘤不同點(diǎn)在于其壞死囊變區(qū)較小。無明顯增強(qiáng)或僅輕度強(qiáng)化；③卵巢癌惡性程度高的無性細(xì)胞瘤侵襲性生長，容易誤診為卵巢癌。卵巢癌多發(fā)生于中老年婦女，絕大多數(shù)表現(xiàn)為囊實(shí)混合性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，周圍侵犯明顯，囊性腫塊常見附壁結(jié)節(jié)，腹水較多。了解發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，鑒別診斷應(yīng)該不困難，誤診的原因多在于對無性細(xì)胞瘤缺乏了解。
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綜上所述，我們認(rèn)為符合以下幾個特點(diǎn)時首先應(yīng)該考慮到卵巢無性細(xì)胞瘤的可能性：年輕女性，盆腔較大軟組織腫塊，境界清楚，有包膜，CT顯示腫塊明顯強(qiáng)化，尤其是腫塊內(nèi)細(xì)隔樣強(qiáng)化。同側(cè)卵巢破壞或顯示不清。
