重癥口底多間隙感染合并頸-縱隔感染病例分析-2
2.討論
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該患者入院時急診行氣管切開術(shù)，首先避免了氣道梗阻引發(fā)的嚴重并發(fā)癥。隨即給予患者頦下區(qū)膿腫切開引流，沖洗，bid；同時給予抗炎+全身營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第一天患者訴頜面部腫脹有好轉(zhuǎn)，但經(jīng)治療三天后，查體見患者精神欠佳，腫脹等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，血象等查血結(jié)果持續(xù)升高，復查CT提示雙肺散在炎癥及上縱膈感染增加。
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1）細菌的毒力、侵襲力強及細菌產(chǎn)生耐藥性：口腔頜頸部感染主要的感染來源以牙源性多見，腺源性次之。感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，腐敗壞死性蜂窩織炎為金黃色葡萄球菌合并厭氧菌，也可見產(chǎn)氣假膜桿菌和銅綠假單胞菌，部分患者還培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為較常見的院內(nèi)感染細菌，專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢出僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌，被認為是國內(nèi)的“超級細菌”。該患者為C8牙源性間隙感染引起，有明確的感染來源。
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入院時我科給予“頭孢西丁+奧硝唑”經(jīng)驗性抗感染治療，隨即給予膿腫切開引流聯(lián)合身營養(yǎng)支持治療，患者次日癥狀稍感覺好轉(zhuǎn)，說明治療措施方向正確。但在治療三天后患者癥狀并未見持續(xù)好轉(zhuǎn)，反而血象逐漸上升，在培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及鮑曼不動桿菌復合群，頭孢一代、二代等藥物出現(xiàn)耐藥，根據(jù)藥敏試驗我們調(diào)整抗生素用藥為“哌拉西林鈉他唑巴坦+奧硝唑”?；颊卟∏榈睦^續(xù)發(fā)展與患者體內(nèi)細菌較強的毒力、侵襲力及細菌產(chǎn)生耐藥性密切相關(guān)；鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)也可能來源于院內(nèi)醫(yī)源性感染，需嚴格遵守無菌操作及感染控制規(guī)范。
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2）解剖結(jié)構(gòu)的特殊及復雜性：口底、頜頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，各層筋膜包繞著血管、神經(jīng)、肌肉及器官，筋膜之間又彼此連續(xù)著疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，存在多個潛在間隙。感染可通過這些阻力薄弱區(qū)迅速擴散至各個筋膜間隙內(nèi)，如口底間隙筋膜與頸部間隙筋膜相互延續(xù)，頸深部咽后間隙、咽旁間隙、椎前間隙、頸動脈鞘間隙等直接或間接相通。
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膿腫也可在重力及胸腔負壓情況下向下經(jīng)頸深筋膜進入氣管前間隙，通過胸腔到達前上縱隔。膿腫也可經(jīng)咽旁間隙和頸動脈鞘達中縱隔，經(jīng)咽后間隙和內(nèi)臟后間隙與后縱膈相通?？谇活M頸部結(jié)構(gòu)的特殊性及復雜性也是感染快速擴散主要原因之一。在患者入院急診行氣管切開時我們聞及明顯惡臭味，結(jié)合CT檢查，不難診斷出患者已有頸深部間隙的感染?；颊哌M食差，大量蛋白質(zhì)等能量的消耗導致患者抵抗力下降，細菌毒力強，感染繼續(xù)發(fā)展，膿腫在重力及胸腔負壓情況下經(jīng)頸深間隙下行侵犯縱隔。
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結(jié)合CT影像學資料，我們考慮為膿腔引流不暢，第一次膿腫切開引流充分打開了雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙，但對頦下間隙、雙側(cè)翼下頜間隙、咽旁間隙、咽后間隙及縱隔感染的引流并不充分，甚至未達到引流。發(fā)現(xiàn)患者病情后，我們再次給予患者膿腔擴大引流，重置負壓引流裝置于雙側(cè)翼下頜間隙內(nèi)達乙狀切跡水平，打開雙側(cè)頸前間隙、頸深間隙及經(jīng)頸縱隔引流。
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采取廣泛地切開引流是治療嚴重頜頸-縱隔感染的關(guān)鍵措施。3.疾病并發(fā)癥的嚴重性：重癥口腔頜面部多間隙感染常見并發(fā)癥包括感染性休克、肺炎、腦膜炎、腦膿腫、縱隔膿腫、膿毒血癥及敗血癥等。氣道梗阻是口底多間隙感染危及生命并發(fā)癥中最常見者，及時行預防性氣管切開術(shù)，可減少致死率發(fā)生。
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患者住院期間有呼吸、吞咽困難，胸痛及進食嗆咳，咳嗽明顯等癥狀，考慮為縱隔膿腫及肺部感染所致。有報道多間隙感染合并縱隔膿腫的病死率可高達40%～50%，經(jīng)治療后縱隔感染死亡率仍較高，有6例口腔頜面頸深部合并縱隔感染者中有2例死亡，1例死于敗血癥，1例死于縱隔感染并發(fā)心包膿腫。該患者入院時CT已經(jīng)提示了有前上縱隔軟組織腫脹，胸外科會診后告知患者可行開胸引流及其并發(fā)癥，但患者及其家屬拒絕并要求我科繼續(xù)治療?；诨颊咭蠛臀铱茖v隔感染認識的局限性，在患者入院后前三天，我們忽略了病情及并發(fā)癥發(fā)展的快速兇險性。
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3.小結(jié)
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在我科治療過程中，患者積極配合，強大的心理素質(zhì)對該疾病的治療也起到了積極作用。治療經(jīng)驗如下：
①明確診斷后盡早開放氣道。
②廣泛膿腫切開引流時切口要足夠大、引流充分，對于縱隔膿腫位于第四胸椎以上者，可采取頸上部負壓引流。
③根據(jù)藥敏實驗選擇合適的抗生素治療是關(guān)鍵，臨床醫(yī)生應(yīng)多次做膿液、引流液的細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，對于重癥頜面部多間隙感染患者入院時可先經(jīng)驗性選用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合奧硝唑。
④全身支持治療，多學科聯(lián)合協(xié)作治療，積極處理并發(fā)癥是降低口腔頜頸部感染致死率的重要手段。感染為消耗性疾病，白蛋白降低，給予適量的補充白蛋白可提高患者的機體免疫力。
⑤感染控制后，早期處理病灶牙。
⑥提高患者的口腔保健意識，加強基層醫(yī)院的衛(wèi)生建設(shè)，提倡分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，也是十分必要的。
