一例脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折病例分析
脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折發(fā)病率較低，常發(fā)生于青少年，成人損傷很少見，而脛骨結(jié)節(jié)骨折合并髕骨下極撕脫骨折當屬罕見。我院于2013年lO月收治1例成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折患者，行切開復位內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，報告如下。
患者資料
男性患者，50歲，從3m高處墜落致左膝部疼痛、腫脹、活動受限4h來我院就診?；贾ゲ磕[痛明顯，不敢伸膝及站立行走。既往無膝部外傷史，否認關節(jié)炎">類風濕關節(jié)炎及化膿性關節(jié)炎病史。查體：左膝部腫脹明顯，脛骨結(jié)節(jié)部壓痛，伸膝時疼痛無力。影像學檢查診斷為左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折(圖1A，B)。鑒于患者脛骨結(jié)節(jié)骨折移位明顯，保守治療難以復位，效果不佳，遂于入院后7d在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、左髕骨下極撕脫骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。
患者取仰臥位，麻醉滿意后取膝關節(jié)前方正中切口，依次切開皮膚和深筋膜，暴露髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，可見骨折片自脛骨結(jié)節(jié)連同脛骨近端少量骨質(zhì)向近端延伸至脛骨平臺前緣，未累及脛骨平臺關節(jié)面，撕脫骨折塊受髕韌帶牽拉向近端移位，旋轉(zhuǎn)移位不明顯。伸直膝關節(jié)，復位骨折，應用3枚空心螺釘固定，使用髕鉗復位髕骨下極骨折，并用張力帶固定(圖2A，B)。屈伸膝關節(jié)檢查見骨折片固定牢固，無移位。縫合傷VI，2周后拆線，傷口甲級愈合。術(shù)后即指導患者進行膝關節(jié)功能鍛煉，患側(cè)膝關節(jié)活動范圍可達到0～120°。術(shù)后6個月隨訪，x線片示脛骨結(jié)節(jié)及髕骨下極骨折～期愈合(圖3A，B)，患者膝關節(jié)伸屈活動度良好(圖4A，B)，已回到傷前工作崗位工作。
討論
脛骨結(jié)節(jié)為脛骨平臺遠端3em處的一個骨性凸起，是脛骨近端骨骺的最前端，參與脛骨近端的生長。18歲之前的青少年脛骨結(jié)節(jié)的骨骺尚未與脛骨干融合，加之脛骨結(jié)節(jié)為髕韌帶的附著點，因此當膝關節(jié)強力屈曲、股四頭肌劇烈收縮時，會出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨骺撕脫骨折。成年人骨骺已閉合，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)病率大大降低，合并髕骨骨折的脛骨結(jié)節(jié)骨折更是罕見。該患者通過詳細追問病史，我們考慮其損傷機制為高處墜落時小腿著地，著力點為髕韌帶，因為脛骨結(jié)節(jié)骨折塊較大而髕骨下極骨折塊較小，受傷時患者由于髕韌帶劇烈牽拉導致脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，而脛骨結(jié)節(jié)骨折后髕韌帶仍處于緊張狀態(tài)，暴力雖有所減小但仍未終止，進而導致髕骨下極撕脫骨折。根據(jù)術(shù)前x線片檢查及術(shù)中所見發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折塊向近端移位，無明顯旋轉(zhuǎn)移位，我們判斷該損傷是由于直接暴力使得髕韌帶急劇緊張牽拉所致。
一般認為，對于青少年無明顯移位的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，可采用長腿石膏托于伸膝位固定6—8周。成人脛骨結(jié)節(jié)骨折多由高能量損傷所致，骨折片常常發(fā)生明顯移位，保守治療欠佳，多需手術(shù)治療。其治療要點是：重建伸膝裝置的完整性及恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。脛骨結(jié)節(jié)作為髕韌帶的止點，是伸膝裝置的重要組成部分。膝關節(jié)伸屈活動時該部位會受到強大牽拉力作用。因此需要解剖復位和堅強內(nèi)固定，以免患者在功能鍛煉時脛骨結(jié)節(jié)骨折塊再次發(fā)生移位。
目前臨床常用的手術(shù)及固定方式包括：經(jīng)皮撬撥復位克氏針固定、空心螺釘固定，切開復位張力帶鋼絲固定、空心螺釘固定及解剖鋼板固定。我們認為該患者脛骨結(jié)節(jié)骨折塊較大，應用克氏針固定效果不牢靠，有出現(xiàn)退針及骨折片再次移位的可能，而鋼板固定多用于合并脛骨近端骨折(累及脛骨平臺關節(jié)面時)，因此選擇空心螺釘固定。單枚螺釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力差，2枚螺釘固定面積較小，我們選擇應用3枚空心螺釘呈倒“品”字形固定。既增大了固定面積，可對骨折塊產(chǎn)生強大壓應力，對抗膝關節(jié)伸屈活動時對脛骨結(jié)節(jié)產(chǎn)生的牽拉力，又能有效控制旋轉(zhuǎn)，避免二次移位。術(shù)后無需再行石膏外固定即可進行早期功能鍛煉。
此外，由于導致該損傷的暴力往往較大，所以行內(nèi)固定后必須檢查患者是否合并膝關節(jié)韌帶損傷，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。本例患者予以鋼絲張力帶固定髕骨、3枚空心螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)后，再行伸、屈膝關節(jié)檢查，并依次行膝關節(jié)側(cè)方應力試驗和抽屜試驗檢查，發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)穩(wěn)定性良好，無需進一步行韌帶修補術(shù)。
