一例兒童髕骨袖套狀骨折誤治病例分析
患兒?男，12歲，因左膝傷痛33 d于2010年10月24日就診。就診前33 d患兒打籃球時跳起落地后突感左膝疼痛、腫脹，不能活動，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線片診斷為“左髕骨下極撕脫性骨折，無明顯移位”(圖1)，予外敷內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛的中藥，靜脈點滴抗炎、消腫、止痛治療，托板外固定左膝于微屈位。傷后半個月復(fù)查X線片：“左髕骨骨折，有少量骨痂生長”(圖2)：后來成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院求治，體格檢查：左膝腫脹，髕骨壓痛，左膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限。
X線片示：“左髕骨下極袖套狀骨折，髕骨向上移位，下部袖套狀骨折塊明顯骨化及有大量骨痂生長，但與髕骨下緣不相連接”(圖3)。給予切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定治療，術(shù)后1年隨訪，患兒膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。
討論
髕骨袖套狀骨折是兒童特有的一種損傷類型，首診時誤診、漏診率極高。由于髕骨軟骨一骨化過程中的骺板位于骨化核周緣，比較薄弱，常不能耐受過強的剪式應(yīng)力。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位而股四頭肌驟然收縮時，牽引髕骨向上，而髕韌帶固定髕骨，形成了作用力和反作用力，髕骨周圍的軟骨受股四頭肌強力收縮而發(fā)生撕脫性骨折，使軟骨呈袖套狀自髕骨主體上拔出，一薄層骨組織(有時可無)同時被拔出。該型骨折多發(fā)生于需要用力伸膝的體育活動，與跳高動作關(guān)系密切，均發(fā)生在起跳腿，而與直接暴力因素?zé)o關(guān)。
體格檢查時可見張力性關(guān)節(jié)腫脹(積血)，髕骨上移，髕骨下極可摸到凹槽，髕韌帶松弛。影像學(xué)表現(xiàn)較為特殊，常規(guī)x線片檢查易漏診，需仔細讀片，可見到撕脫分離的小骨片影，但套脫的軟骨不顯影，還可觀察到關(guān)節(jié)軟組織腫脹、高位髕骨、髕股關(guān)節(jié)間隙變寬、髕骨下極正常弧度消失，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、毛糙等。必要時行磁共振成像檢查。
本病應(yīng)與二分髕骨、高位髕骨、髕腱斷裂相鑒別：二分髕骨多位于髕骨外上角，右側(cè)多見，也可以是雙側(cè)，X線片不會出現(xiàn)髕骨下極袖套狀陰影，必要時攝對側(cè)x線片對比。高位髕骨多為雙側(cè)性，膝關(guān)節(jié)無外傷史，無腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)功能尚可。閉合性兒童髕腱斷裂很罕見，需要手術(shù)探查確診。
兒童髕骨袖套狀骨折是以恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面完整，重建伸膝結(jié)構(gòu)的連續(xù)性為治療原則，要求骨折斷端解剖復(fù)位，可靠的治療方法就是切開復(fù)位內(nèi)固定。本例誤治的主要原因是初診醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，詢問病史不詳，未做詳細的體格檢查，過分依賴X線片征象，將撕脫分離的小骨片影誤認為軟組織內(nèi)鈣化影，沒有注意到髕骨上移等非常重要的間接征象，應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。
