兩例原發(fā)性肺癌罕見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移部位病例分析
例1
患者女，65歲，因咳嗽咳痰、間斷咯血11 d，于2012年12月26日就診于我院。入院前，胸部CT檢查示右上肺陰影，腫瘤性病變可能性大，左下肺感染性病變。PET－CT檢查示，右上肺尖端軟組織腫塊影，伴代謝活性增高，考慮周?chē)苑伟?/p>
入院后，電子支氣管鏡檢查示，雙側(cè)支氣管黏膜炎癥樣改變。2013年1月14日行胸腔鏡下右上肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示，右上肺腺癌中分化型。術(shù)后共行4個(gè)周期化療，為培美曲賽聯(lián)合奈達(dá)鉑，末次化療時(shí)間為2013年4月18日。
2013年5月16日，開(kāi)始行肺部病灶術(shù)后放療，每次2 Gy，每周5次，共給予50 Gy。2014年7月，患者出現(xiàn)右手中度腫脹，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，第二掌骨壓痛，屈伸活動(dòng)受限等癥狀。放射性核素骨掃描(ECT)檢查提示，右手背骨質(zhì)代謝活躍，性質(zhì)待查，建議定期復(fù)查。2014年7月2日，行右手X線檢查示，右手第二掌骨遠(yuǎn)端呈溶骨性破壞，余未見(jiàn)明顯異常。
2014年7月3日，右腕關(guān)節(jié)CT平掃結(jié)果示，右手第二掌骨見(jiàn)軟組織腫塊，骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移(圖1)；余腕關(guān)節(jié)諸骨未見(jiàn)明顯異常，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)異常。手部病灶行穿刺活檢，病理結(jié)果提示，右手掌骨轉(zhuǎn)移性腺癌(圖2)。
2014年7月17日，開(kāi)始對(duì)手部骨轉(zhuǎn)移部位行放療，每次5 Gy，每周5次，共給予50 Gy，同時(shí)使用破骨細(xì)胞抑制劑治療。此患者后續(xù)在我院繼續(xù)行放化療等綜合治療，病情穩(wěn)定，其總生存時(shí)間超過(guò)42個(gè)月，目前仍在隨訪中。
圖1：例1患者的右手CT示第二掌骨遠(yuǎn)端呈溶骨性破壞
圖2：例1患者的手部轉(zhuǎn)移病灶穿刺活檢病理診斷為右手掌骨轉(zhuǎn)移性腺癌HE染色×100
例2
患者男，53歲，于2013年3月7日因咳嗽咳痰伴發(fā)熱半月就診我院。入院后，行胸部CT檢查提示，右上肺腫瘤性病變伴右上肺不張。纖維支氣管鏡取活檢，病檢結(jié)果示，右上肺鱗狀細(xì)胞癌高分化型?？紤]患者肺部腫塊包裹大血管，暫不宜行手術(shù)，建議先行化療，尋找手術(shù)機(jī)會(huì)。
遂于2013年3月16日開(kāi)始行吉西他濱聯(lián)合奈達(dá)鉑方案化療3個(gè)周期。2013年6月21日開(kāi)始行肺部病灶放療，每次2 Gy，每周5次，共給予60 Gy，同時(shí)給予紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑每周同步化療4個(gè)周期。
期間出現(xiàn)放射性食管炎及Ⅲ度骨髓抑制，給予抗炎、激素、保護(hù)咽部黏膜、升白細(xì)胞和血小板等對(duì)癥支持治療。復(fù)查下頸部及胸部CT提示，肺部病灶較前縮小，余未見(jiàn)明顯異常。
后行紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑化療2個(gè)周期，末次化療時(shí)間為2013年11月27日。2013年12月16日，患者出現(xiàn)面部輕微水腫，胸部CT提示疾病進(jìn)展，并右側(cè)胸腔積液、肺部感染，遂行腹腔穿刺引流，同時(shí)口服替吉奧抗腫瘤治療。
2014年3月，患者感右手拇指腫脹疼痛，手部磁共振檢查示，右側(cè)拇指軟組織腫脹，骨異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移性病變(圖3)。手部病灶行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞(圖4)。
于2014年3月14日行右手拇指轉(zhuǎn)移灶放療，每次2 Gy，每周5次，共給予60 Gy，右手掌骨疼痛緩解后出院。雖經(jīng)右手指骨放射治療，局部疼痛消失，但因患者為肺癌晚期，且合并嚴(yán)重肺部感染，于6月27日死亡。
圖3：例2患者右手磁共振成像示拇指軟組織腫脹，骨異常信號(hào)A:右手冠狀位；B:右手拇指矢狀位
圖4：例2患者手部轉(zhuǎn)移病灶穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為右手指骨轉(zhuǎn)移性癌HE染色×100
討論
惡性腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)于骨組織，而累及手部者非常少見(jiàn)，僅占所有骨轉(zhuǎn)移的0.1%～0.3%。原發(fā)性肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，骨轉(zhuǎn)移灶以軀干骨和四肢骨的近心端常見(jiàn)，而四肢骨的遠(yuǎn)心端(肘、膝以遠(yuǎn)者)少見(jiàn)，尤其是轉(zhuǎn)移至手骨者更為罕見(jiàn)。
手部骨轉(zhuǎn)移以指骨尤其是末節(jié)指骨為多，指骨約為66%，掌骨約為17%，腕骨約為17%。肺癌骨轉(zhuǎn)移常為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)。我院2例原發(fā)性肺癌并手骨轉(zhuǎn)移患者中，1例為右肺中分化腺癌并單發(fā)性掌骨轉(zhuǎn)移，另外1例為右上肺高分化鱗狀細(xì)胞癌并右手拇指轉(zhuǎn)移。
肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，約為30%～40%，且預(yù)后較差，患者的中位生存時(shí)間為6～10個(gè)月，經(jīng)治療后1年生存率僅為40%～50%。原發(fā)性肺癌指骨轉(zhuǎn)移的癥狀和體征主要為手指紅、腫、熱、痛，X線表現(xiàn)為溶骨性病灶。
有研究顯示，僅50%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者早期出現(xiàn)臨床癥狀，46%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者并發(fā)骨相關(guān)事件(skeletal related events, SREs)，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及相關(guān)治療帶來(lái)的痛苦等。然而，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者一旦發(fā)生SREs，其生存時(shí)間將明顯縮短，甚至可縮短一半。
因此，當(dāng)出現(xiàn)骨痛或骨折、脊髓或神經(jīng)受壓癥狀、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥時(shí)均應(yīng)高度懷疑肺癌骨轉(zhuǎn)移。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的肺癌患者應(yīng)盡早完成ECT檢查，ECT檢查陽(yáng)性的部位行X線平片和(或)CT、MRI檢查；同時(shí)，當(dāng)肺癌診斷已明確，僅出現(xiàn)孤立的骨破壞灶，應(yīng)積極行穿刺活檢以明確診斷。
目前，肺癌并手骨轉(zhuǎn)移的治療尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，但肺癌骨轉(zhuǎn)移已達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)，即應(yīng)以肺癌的系統(tǒng)治療(化療及分子靶向治療)為主，輔以合理的局部治療等。
同時(shí)，我們寄希望針對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移病理機(jī)制的靶向治療新藥的研發(fā)與應(yīng)用，以期提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命、緩解癥狀及預(yù)防或處理病理性骨折、骨痛等SREs。
