一例前列腺癌侵犯精囊并廣泛骨轉(zhuǎn)移睪丸轉(zhuǎn)移病例分析
患者，男性，82歲。因進(jìn)行性排尿困難5年，發(fā)生急性尿潴留，于2011年10月9日在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，診斷為“前列腺增生，急性尿潴留”，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后，排尿較術(shù)前通常。術(shù)后仍有尿頻，7-8次/晚，反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)輕微脹痛不適，經(jīng)抗生素治療后，尿頻及左側(cè)陰囊內(nèi)脹痛不適稍緩解。無明顯骨痛。后因再次發(fā)生急性尿潴留，于2013年3月25日就診于我院，擬診斷為“前列腺增生”收入院。
體檢：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部平坦，未捫及包塊，左側(cè)精索增粗，未捫及串珠狀改變，雙側(cè)睪丸、附睪未捫及腫塊。直腸指診：前列腺II度增大，中央溝消失，整個(gè)前列腺質(zhì)硬，彈性差，左側(cè)葉底部可捫及一大小約為6mm×6mm質(zhì)更硬結(jié)節(jié)，用手指推移不活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP:1.74ng/ml(0-7)；2013年3月26日PSA>100ng/ml, FPSA19.27ng/ml。經(jīng)直腸前列腺超聲：前列腺大小約44mm×33mm×31mm，形態(tài)不規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲不均，縱切向膀胱突出約17mm。盆腔MRI：雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨、股骨上端及腰骶椎骨質(zhì)破壞，可見斑片狀低信號(hào)影，在STIR上呈高信號(hào)影；雙側(cè)臀大肌及髂腰肌信號(hào)無異常改變；前列腺形態(tài)失常，前列腺內(nèi)側(cè)帶呈切除術(shù)后改變，體積明顯增大，信號(hào)不均勻，前列腺外帶可見不規(guī)則形稍低信號(hào)影，內(nèi)可見分葉，邊界不清楚，大小約55mm×48mm×51mm，雙側(cè)精囊腺受侵；盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；MRI診斷：前列腺癌侵犯精囊并廣泛骨轉(zhuǎn)移可能性大。
SPECT同位素骨掃描如圖：多數(shù)肋骨及多數(shù)椎體，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，右側(cè)髂骨，雙側(cè)恥骨，雙側(cè)坐骨，左側(cè)股骨上端呈點(diǎn)、條形、片狀放射性濃聚灶；提示為多發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。
前列腺（系統(tǒng)性6針）穿刺病理檢查診斷為：前列腺低分化腺癌（Gleason分級(jí)：5+4=9）；行雙側(cè)睪丸切除術(shù)+氟他胺250mg 3次/d。
術(shù)后左側(cè)睪丸病理：左側(cè)睪丸切面見一灰黃色腫塊，大小30mm×30mm×20mm，病理診斷：左側(cè)睪丸轉(zhuǎn)移性前列腺癌，Gleason分級(jí)：5+4=9分，左側(cè)附睪未見腫瘤累及，左側(cè)精索切緣見腫瘤累及。免疫組化結(jié)果顯示：P504s（+）；4月12日PSA>100ng/ml，F(xiàn)PSA 4.19ng/ml；術(shù)后半月拔出導(dǎo)尿管，排尿尚通暢。術(shù)后6月PSA降至6.01ng/ml，F(xiàn)PSA降至0.12ng/ml，后失訪。2015年3月19日再次返院復(fù)查PSA>100ng/ml,FPSA 18.33ng/ml；超聲：前列腺大小約為26mm×18mm×15mm，殘余尿約30mL；SPECT同位素骨掃描：轉(zhuǎn)移灶無明顯進(jìn)展。將氟他胺改為比卡魯胺片50mg，1次/d，2015年5月31日復(fù)查PSA76.8ng/ml，F(xiàn)PSA7.28ng/ml，目前該患者仍在繼續(xù)隨訪中。
討論
前列腺癌患者主要為老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，為老年男性常見的惡性腫瘤，高峰年齡為75～79歲；以腺癌居多，外周帶是其最常發(fā)生的部位。目前，前列腺癌診斷臨床上以直腸指檢、PSA、經(jīng)直腸超聲及盆腔MRI、MRS(磁共振波譜分析)為主，前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查，但前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移臨床診斷較困難。
睪丸轉(zhuǎn)移癌常為全身性癌轉(zhuǎn)移的一部分，前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.06%，前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移常同時(shí)伴有其他部位轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)，其次為骨、肺、膀胱、肝和腎上腺等部位，單側(cè)睪丸轉(zhuǎn)移多見，雙側(cè)罕見，前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移途徑有：動(dòng)脈栓子播散、靜脈返流、淋巴返流間接轉(zhuǎn)移或通過輸精管內(nèi)播散直接蔓延至睪丸，睪丸腫大不明顯，多數(shù)在治療前列腺癌行睪丸切除或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)情況下可因睪丸疼痛或睪丸腫塊就診。一部分病例主要表現(xiàn)為睪丸腫大以致誤診為睪丸原發(fā)性腫瘤。前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移患者的年齡常大于睪丸原發(fā)性腫瘤，前者多發(fā)生在60歲以上的患者，而后者的平均年齡只有30歲：本例為前列腺癌行睪丸切除時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，因此前列腺癌內(nèi)分泌治療行睪丸切除時(shí)，切除標(biāo)本應(yīng)常規(guī)送病理學(xué)檢查。
前列腺癌發(fā)生睪丸轉(zhuǎn)移是癌癥晚期的征兆，預(yù)后是否有別于無睪丸轉(zhuǎn)移患者目前仍不清楚?？梢哉J(rèn)為睪丸轉(zhuǎn)移是進(jìn)展性前列腺癌的表現(xiàn)。Korkes等報(bào)道3例前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移患者，雖經(jīng)最大限度雄激素阻斷治療，仍在1年內(nèi)死亡。Tu等認(rèn)為伴睪丸轉(zhuǎn)移的前列腺癌對(duì)內(nèi)分泌治療和放射治療同樣敏感，雖然此類患者的Gleason評(píng)分往往較高，內(nèi)分泌治療敏感期限平均為33個(gè)月，診斷后的平均生存時(shí)間仍有78個(gè)月，尚不能將睪丸轉(zhuǎn)移作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。前列腺癌睪丸轉(zhuǎn)移患者多數(shù)伴有其他器官轉(zhuǎn)移，PSA多明顯升高吲，但也有少數(shù)患者PSA處于低值，因此前列腺癌根治術(shù)后PSA未提示復(fù)發(fā)的患者隨訪時(shí)應(yīng)注意睪丸體檢；一旦發(fā)現(xiàn)前列腺腺癌睪丸轉(zhuǎn)移，則按晚期前列腺腺癌的治療原則處理。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
