肺癌骨轉(zhuǎn)移胸背痛病例分析
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1.一般資料
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病例，男，66歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影”于2015-04-30在我院全身麻醉下行“左上肺葉袖式切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)＋胸膜烙斷術(shù)”，術(shù)后病理示：①左上肺中央型鱗狀細(xì)胞癌II級，腫瘤侵透支氣管達(dá)周圍淋巴結(jié)及肺組織；“支氣管殘端”部分鱗狀上皮顯示重度不典型增生；②淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(1/32)：4L0/5、第6組0/11、葉間0/1、隆突下0/4、肺門1/11。術(shù)后診斷：左上肺中央型鱗狀細(xì)胞癌（pT2aN1M0IIA期）。
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2015-05-28復(fù)查胸部CT示：①右肺中葉結(jié)節(jié)（直徑0.4cm），性質(zhì)待定，癌轉(zhuǎn)移？②縱隔淋巴結(jié)（短徑1.0cm）腫大；③左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增粗(0.7cm×1.0cm)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移病變？腫瘤復(fù)發(fā)，于2015-05-30、2015-07-17、2015-09-08、2015-10-23予GP方案化療4周期。療效評價(jià)NC。
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2016-03-22復(fù)查胸部CT示：左側(cè)殘肺新增胸膜下小結(jié)節(jié)影（直徑1.2cm）。病情進(jìn)展，于2016-03-27、2016-06-03予DP方案化療2周期，期間進(jìn)行重組人血管內(nèi)皮抑制素維持治療。2016-09-08復(fù)查胸部CT示：左側(cè)殘肺胸膜下結(jié)節(jié)(1.6cm×1.9cm)，較前增大，癌轉(zhuǎn)移？于2016-09-29在全身麻醉下行左下肺楔形切除術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)后病理：“左下肺結(jié)節(jié)”結(jié)節(jié)型鱗狀細(xì)胞癌II級。其后繼續(xù)使用重組人血管內(nèi)皮抑制素維持治療。
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2019-03-06復(fù)查胸部CT：①左側(cè)殘肺胸膜下多個(gè)結(jié)節(jié)(4.5cm×7.0cm)，較前明顯增大，鄰近骨質(zhì)破壞較前新增；②左肺門及縱隔淋巴結(jié)（直徑約2.3cm）腫大，較前增大。2019-03-27至2019-05-09接受縱隔部分陽性淋巴結(jié)+左肺門陽性淋巴結(jié)+左肺病灶（包括鄰近受侵肋骨）姑息性放療，IMRT6MV-X線，累及照射PGTV50Gy/25F2.0Gy/F后，予以左肺病灶（包括鄰近受侵肋骨）加量至60Gy/30F。2019-03病人無明顯誘因出現(xiàn)胸背部陣發(fā)性疼痛，疼痛逐漸加重，NRS評分7分，就診我院門診要求入院控制疼痛。
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2.入院查體
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KPS功能狀態(tài)評分70分，NRS評分7分，生命體征平穩(wěn)，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音，血尿便常規(guī)檢查未見異常，血生化檢查未見異常。
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3.疼痛評估
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胸背持續(xù)性脹痛、牽拉樣疼痛，NRS評分7分（重度），嚴(yán)重影響活動及睡眠；經(jīng)臨床多學(xué)科專家會診確定胸背部疼痛為癌性疼痛。
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4.臨床診斷
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①左上肺鱗癌術(shù)后RT4N3M1b（肺、骨）IV期；②癌性疼痛。5.鎮(zhèn)痛治療病人強(qiáng)烈要求快速有效鎮(zhèn)痛治療，依據(jù)《NCCN成人癌痛指南》、《難治性癌痛專家共識》等，快速鎮(zhèn)痛可采用PCA技術(shù)。該病人采用氫嗎啡酮PCSA快速鎮(zhèn)痛；計(jì)算初始?xì)鋯岱韧獎(jiǎng)┝?.75mg/d，負(fù)荷量0.7mg，持續(xù)量0.3mg/h，PCA每次0.7mg，鎖定時(shí)間30min。6h后，NRS平均評分5分，爆發(fā)痛4次。調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛?5mg/d，背景量0.6mg/h，PCA量每次1.4mg，鎖定時(shí)間30min。24h后，NRS平均評分2分，爆發(fā)痛6次。
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調(diào)整氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛?2.8mg/d，背景量1.0mg/h，PCA量每次2.4mg，鎖定時(shí)間30min。48h后，NRS平均評分1分，無爆發(fā)痛。其他合并用藥：唑來膦酸4mg抑制破骨細(xì)胞生長，草酸艾司西酞普蘭5mg，口服每日1次、勞拉西泮片1mg，口服每晚1次。病人調(diào)整為氫嗎啡酮PCA皮下泵后，NRS評分小于3分，24h爆發(fā)痛小于3次，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。
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病人情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高，家屬滿意。病人于2019-09-25接受C6、T3椎體骨轉(zhuǎn)移病灶姑息性放療，IMRT6MV-X線，累及照射PGTV35Gy/14F2.5Gy/F。放療期間，病人疼痛得到有效控制，開始逐步減少氫嗎啡酮用量，每次減量10%～25%，由氫嗎啡酮1mg/h皮下泵入逐漸減量到氫嗎啡酮0.4mg/h皮下泵入，最后轉(zhuǎn)換為鹽酸嗎啡緩釋片60mg，每12小時(shí)1次。病人疼痛評估NRS評分2分，24h爆發(fā)痛0次。出院隨訪：出院1周后、1月后電話隨訪：病人NRS評分2分，24h爆發(fā)痛0～1次。
