股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合病例分析
股骨遠(yuǎn)端骨折是指距離股骨髁關(guān)節(jié)面連線9cm以內(nèi)的骨折，其占股骨骨折的3%~6%，占全身骨折的0.4%。股骨遠(yuǎn)端骨折中約85%的患者為老年患者，多見于低能量損傷，其余患者以高能量損傷、多發(fā)傷為主。手術(shù)治療已成為股骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方案，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是最常用的術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、有利于患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。然而，股骨遠(yuǎn)端骨折的愈合率并沒有隨著鎖定鋼板的普及而得到明顯提高，術(shù)后因骨折延遲愈合、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等需要再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。筆者采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨治療1例股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后頑固性骨折不愈合，取得良好效果，報道如下。
病例報道
患者，男，48歲，因“車禍致右大腿下段腫痛、畸形、活動受限3h”于2018-01-25入院，7個月前因右脛骨上段非骨化性纖維瘤行右脛骨上段病灶清除、骨水泥注入、內(nèi)固定手術(shù)?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病史，每日吸煙10~15支，不飲酒。查體可見右大腿中下段腫脹畸形明顯，右下肢血運(yùn)、感覺未見明顯異常。右膝關(guān)節(jié)活動度因疼痛未檢查。X線片顯示右股骨中下段粉碎性骨折，根據(jù)AO/OTA分型為33-A3.3型（圖1）。完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，于2018-01-28在硬腰聯(lián)合麻醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者遵醫(yī)囑避免負(fù)重但未戒煙，分別于術(shù)后2個月、5個月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定在位?；颊哂?018-11-01自行扶拐下床時突然感覺右大腿疼痛不適、活動受限，來院復(fù)查X線片顯示右股骨鋼板斷裂，右股骨下段再次骨折（圖2）。于2018-11-17在硬腰聯(lián)合麻醉下取出鋼板，復(fù)位骨折并更換鋼板內(nèi)固定，取髂骨植骨，術(shù)后1周出院，患者遵醫(yī)囑戒煙、嚴(yán)格臥床，分別于術(shù)后2個月、10個月復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定在位。
患者于2019-08-22臥床行右下肢功能鍛煉時再次出現(xiàn)右大腿疼痛不適、活動受限，入院后X線片與CT片顯示右股骨骨折術(shù)后鋼板再次斷裂（圖3）。患者再次于2019-08-30進(jìn)行手術(shù)，原手術(shù)切口取出斷裂的鋼板，清除骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，2枚Schanz釘分別置入骨折遠(yuǎn)端與近端撐開矯正力線，透視下確認(rèn)患側(cè)力線良好并與健側(cè)對比，然后將1塊鎖定鋼板置于股骨外側(cè)，鋼板兩端分別置入3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘以維持力線并抵抗旋轉(zhuǎn)。逆行置入長度、直徑合適的髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)收集擴(kuò)髓骨并植入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)后繼續(xù)囑患者避免負(fù)重、戒煙，術(shù)后5個月復(fù)查X線片可見骨折已基本愈合（圖4）。
討論
非關(guān)節(jié)內(nèi)的股骨遠(yuǎn)端骨折常用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，然而骨折不愈合已成為此類手術(shù)最常見的并發(fā)癥。早期文獻(xiàn)報道股骨遠(yuǎn)端骨折外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率低于6%，而近期研究發(fā)現(xiàn)骨折不愈合的發(fā)生率升高至17%~21%。導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率升高的原因有很多，文獻(xiàn)報道除了全身因素（如糖尿病、吸煙等）以外，還有局部因素，如鋼板螺釘使用是否合理（鋼板長度應(yīng)為骨折長度的3倍，螺釘數(shù)量和鋼板釘孔數(shù)量比值應(yīng)為0.4~0.5）、是否獲得較為良好的骨折復(fù)位（內(nèi)外翻角度不超過5°）、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否存在缺損。另一篇回顧性綜述分析了1380例股骨遠(yuǎn)端骨折，提出導(dǎo)致骨折不愈合發(fā)生的因素主要包括醫(yī)源性因素和患者因素，其中醫(yī)源性因素包括不銹鋼鋼板的使用、鋼板工作距離短、開放手術(shù)、螺釘固定密度高、使用純鎖定鋼板等，而患者因素則包括肥胖、開放骨折、粉碎骨折、骨折合并感染。綜合上述文獻(xiàn)總結(jié)股骨遠(yuǎn)端骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后容易發(fā)生骨折不愈合的原因：①外側(cè)入路對股骨遠(yuǎn)端和下段外側(cè)骨折顯露充分且復(fù)位較容易，但對內(nèi)側(cè)顯露不充分，內(nèi)側(cè)粉碎性骨折往往復(fù)位困難、復(fù)位軸線不滿意，骨折愈合時間自然延長；②鎖定鋼板位于股骨外側(cè)屬于偏心固定，而鈦合金材料彈性模量較低，鋼板側(cè)骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應(yīng)力相對較小，而鋼板對側(cè)（股骨內(nèi)側(cè)）骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應(yīng)力相對較大，在內(nèi)側(cè)粉碎、缺乏支撐情況下僅靠外側(cè)鋼板固定的抗壓、抗彎曲強(qiáng)度存在不足，容易發(fā)生鋼板螺釘松動或斷裂。
仔細(xì)分析本例第1次手術(shù)失敗原因，雖然患者術(shù)后仍有吸煙、未遵醫(yī)囑而部分負(fù)重等情況，但仍存在醫(yī)源性因素：①術(shù)后股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在明顯結(jié)構(gòu)性缺損，且缺損長度>2cm；②鋼板放置位置欠佳，近端鋼板偏前導(dǎo)致部分螺釘固定效果不佳，而且螺釘固定密度高（鎖定螺釘置入數(shù)量為13枚，鋼板螺釘釘孔數(shù)量為17，比值為0.76）、鋼板工作距離短；③術(shù)中因為透視范圍限制，未發(fā)現(xiàn)下肢軸線可能存在一定程度的內(nèi)翻，術(shù)后5個月復(fù)查X線片可見內(nèi)翻逐漸加重。第1次翻修術(shù)中首先清除了骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，矯正內(nèi)翻畸形，并采用自體髂骨進(jìn)行股骨內(nèi)側(cè)缺損處植骨，術(shù)后囑患者戒煙、嚴(yán)格臥床休息。但是術(shù)后仍出現(xiàn)骨折不愈合與內(nèi)固定失敗，雖然取髂骨植骨以填補(bǔ)股骨內(nèi)側(cè)缺損，但是術(shù)后CT仍可見內(nèi)后側(cè)存在>2cm結(jié)構(gòu)性缺損，而對于內(nèi)側(cè)缺損長度>2cm者首選治療方案應(yīng)為結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板支撐。頑固性骨折不愈合（定義為至少需要2次手術(shù)才能獲得骨折愈合）的治療對于骨科醫(yī)師來說是一個挑戰(zhàn)，術(shù)者將面臨骨儲備低、廢用性骨量減少、關(guān)節(jié)攣縮、內(nèi)固定失敗等一系列難題。進(jìn)行第2次翻修手術(shù)前，筆者充分評估了該患者的骨儲備、下肢力線和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損情況，決定采用逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板固定聯(lián)合擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨進(jìn)行治療，術(shù)后5個月骨折已基本愈合。采用逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果良好，盡管可能出現(xiàn)髓內(nèi)釘切出、骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘可以實(shí)現(xiàn)中心固定、軸向穩(wěn)定并維持良好的力線，輔助外側(cè)鋼板固定則可有效地對抗旋轉(zhuǎn)。與傳統(tǒng)的髂骨植骨相比，擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨并發(fā)癥少，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于股骨或脛骨骨折不愈合的髓內(nèi)固定治療過程中，尤其是骨皮質(zhì)較薄或需要過度擴(kuò)髓的患者。
綜上所述，筆者認(rèn)為此類骨折的治療需要注意以下幾點(diǎn)：①做好初次固定十分關(guān)鍵，合理選擇外側(cè)鋼板的長度、螺釘?shù)臄?shù)量和分布位置，術(shù)中應(yīng)盡可能獲得良好的骨折復(fù)位和下肢力線；②詳細(xì)評估股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨折不愈合發(fā)生的原因；③確診骨折不愈合后，應(yīng)根據(jù)患者骨的儲備、固定有效性、下肢力線、骨缺損情況決定翻修的方式；④對患者應(yīng)密切隨訪，在外側(cè)鋼板固定失敗前及時干預(yù)，如放置內(nèi)側(cè)鋼板或植骨等；⑤對于頑固性骨折不愈合患者，逆行髓內(nèi)釘附加外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合擴(kuò)髓沖洗抽吸系統(tǒng)植骨可作為一種可靠的治療方式。
