左股骨放療后骨壞死合并病理性骨折病例分析-2
討論
放療是惡性骨腫瘤的重要治療手段之一，是不斷提高腫瘤患者生存率的重要治療措施。但是大劑量、不規(guī)范的放療有導(dǎo)致腫瘤惡變及加重正常組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Bolek等通過(guò)研究認(rèn)為，骨折的發(fā)生率與放療的分割劑量大小有很強(qiáng)的正相關(guān)性。放射性骨損傷是指在接受放療后，輻射區(qū)腫瘤周?chē)恼９墙M織出現(xiàn)骨萎縮或者骨丟失的現(xiàn)象。由于大部分癌癥患者年紀(jì)較大，又或是絕經(jīng)的女性，基礎(chǔ)骨量偏低，因而容易導(dǎo)致病理性骨折。此類(lèi)患者早期缺乏特異性的診斷指標(biāo)，通常無(wú)明確外傷史，臨床表現(xiàn)呈漸進(jìn)性加重，直到出現(xiàn)微骨折或脆性骨折，才來(lái)就診。若病史、臨床特征及X線(xiàn)片檢查結(jié)果不典型，會(huì)給診斷和治療帶來(lái)一定困難，且手術(shù)創(chuàng)傷、放療均會(huì)導(dǎo)致軟組織及骨骼的結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生改變，對(duì)影像學(xué)及病理學(xué)的診斷產(chǎn)生極大干擾，即使采用CT或MRI等影像學(xué)檢查，也極易與腫瘤或腫瘤樣病變相互混淆。尤其是對(duì)于本例患者，既往存在惡性腫瘤及手術(shù)病史，當(dāng)影像學(xué)上提示原手術(shù)部位出現(xiàn)病理性骨折，病變累及周?chē)∪?、骨骼時(shí)，容易誤診為惡性腫瘤復(fù)發(fā)，延誤診斷及治療。
充分了解放射性骨損傷的發(fā)病機(jī)制對(duì)于該病的診斷及鑒別起到了重要作用。目前，該病的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。由放射性骨損傷所導(dǎo)致的病理性骨折，其發(fā)病機(jī)制也尚不清楚。有文獻(xiàn)表明骨組織受到電離輻射后，出現(xiàn)脫鈣、細(xì)胞變性或壞死，從而造成骨質(zhì)疏松有關(guān)；另一方面是由于電離輻射可導(dǎo)致骨的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生變化，骨在此基礎(chǔ)上發(fā)生病理性骨折；Schmeler等研究發(fā)現(xiàn)正常骨組織受到射線(xiàn)照射后，最短2．1個(gè)月即可出現(xiàn)放射性骨損傷。HopeWell等指出放射治療可以顯著增加破骨細(xì)胞活性，并以此作為放療后骨質(zhì)丟失、骨量減少的主要原因。本例患者在第1次術(shù)后曾行30余次放療（具體劑量不詳），存在大劑量。不規(guī)范化放療的可能，術(shù)后1年左右出現(xiàn)病理性骨折。而在考慮病史時(shí)極其容易忽視這一點(diǎn)，更偏重于手術(shù)及惡性腫瘤的病史，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)病理性骨折主觀臆斷，存在思維偏差，忽視其他表現(xiàn)，是導(dǎo)致誤診的主要原因。惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和放射性骨損傷是截然不同的兩種疾病，前者提示病情加重，是一種危害嚴(yán)重、死亡率極高的惡性病變，后者為放療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，倘若治療不及時(shí)，仍存在截肢、致殘的風(fēng)險(xiǎn)。兩種疾病在治療方式的選擇及預(yù)后上也存在明顯差異。雖然放射性骨損傷在臨床上并不罕見(jiàn)，但其早期由于缺乏典型的特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，在診治過(guò)程中很容易被誤診誤治。
本例患者在早期被誤診為惡性腫瘤復(fù)發(fā)，綜合原因較多，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)：a）缺乏對(duì)該病的全面認(rèn)識(shí)，孤立地對(duì)待某一臨床癥狀或醫(yī)技檢查，沒(méi)有從整體上分析病情，從而忽視了其他表現(xiàn)。本例患者在外院第1次術(shù)后診斷為惡性骨腫瘤，且無(wú)論是滑膜肉瘤還是腱鞘巨細(xì)胞瘤，在首次手術(shù)切除過(guò)程中均存在切除不徹底的可能，且患者第1次術(shù)前未行穿刺病檢，手術(shù)中很可能是按照良性腫瘤的囊內(nèi)切除進(jìn)行，切緣難以到達(dá)廣泛的外科邊界，雖然術(shù)后行放、化療，但仍有局部復(fù)發(fā)的可能。
b）該病早期與惡性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)或腫瘤樣病變有相似之處。該患者在第1次來(lái)我院就診時(shí)，X線(xiàn)片提示股骨下段出現(xiàn)病理性骨折，作者通過(guò)回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，放射性骨損傷所導(dǎo)致的骨折往往是漸進(jìn)性，病程較長(zhǎng)，這是由于骨損傷與修復(fù)往往同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)修復(fù)的程度不足以彌補(bǔ)損傷所帶來(lái)的骨質(zhì)破壞，骨小梁及骨密度下降時(shí)就會(huì)出現(xiàn)病理性骨折。骨折后可出現(xiàn)異常修復(fù)，導(dǎo)致鄰近軟組織鈣化，這與軟組織經(jīng)放射損傷引起的纖維變性有關(guān)，是該病的特征性表現(xiàn)。不同于惡性骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折，腫瘤細(xì)胞由于快速增殖，生長(zhǎng)常常侵犯骨皮質(zhì)及周?chē)浗M織，導(dǎo)致骨折區(qū)廣泛的溶骨性破壞，并可見(jiàn)軟組織腫塊，病情進(jìn)展迅速，逐漸加重，短期內(nèi)可導(dǎo)致重要的神經(jīng)，血管受累。該患者前后兩次入院相隔3個(gè)月，期間X線(xiàn)片、MRI均提示病變未見(jiàn)明顯加重，這值得我們思考。該患者外院的影像學(xué)資料均考慮：腫瘤復(fù)發(fā)合并病理性骨折，病變處的骨骼及軟組織呈腫瘤樣改變，MRI上可見(jiàn)廣泛明顯的高信號(hào)帶，這和腫瘤的出血、囊性變極為相似，病變?cè)赥1WI上呈現(xiàn)低信號(hào)，T2WI上呈混雜高信號(hào)，并可見(jiàn)軟組織腫塊，髓腔中也可見(jiàn)軟組織受累并伴有明顯強(qiáng)化。但是筆者分析后認(rèn)為，患者在2011年術(shù)后曾行30余次放療（劑量未知），放療不僅對(duì)骨組織有損傷，對(duì)軟組織（肌肉，血管等）也存在很大影響，可導(dǎo)致軟組織的水腫－纖維化－壞死等結(jié)構(gòu)改變。由于MRI對(duì)軟組織的高分辨率和高靈敏度，因此，這些組織結(jié)構(gòu)的改變對(duì)于MRI及CT的診斷均有著較大的干擾。Reginster等通過(guò)研究認(rèn)為，骨壞死早期的MRI表現(xiàn)為壞死區(qū)中央T1WI呈中等或略低信號(hào)，邊緣區(qū)域?yàn)檫吔缜宄牡托盘?hào)帶，T2WI上骨壞死的中央?yún)^(qū)域和相鄰正常骨髓組織信號(hào)相近或略高，邊緣為高信號(hào)帶，病灶常為多發(fā)。而惡性骨腫瘤常常為單一病灶，T1WI為均勻、等或稍低信號(hào)，而在T2WI上呈現(xiàn)混雜或不均勻高信號(hào)。到了骨壞死的晚期，T1WI和T2WI在壞死的中央?yún)^(qū)和邊緣均呈現(xiàn)低信號(hào)，常為不均質(zhì)的低信號(hào)，這是骨硬化和鈣化所致。除此之外骨髓水腫也是骨壞死的特異性表現(xiàn)，它代表骨壞死的早期MRI表現(xiàn)，分為局限性與彌漫性，前者表現(xiàn)為條索狀或環(huán)形影，而惡性骨腫瘤的骨髓水腫常常累及范圍較廣，沿病變向四周侵犯。
c）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)影像學(xué)檢查也存在一定的干擾。手術(shù)后組織修復(fù)產(chǎn)生的纖維瘢痕結(jié)構(gòu)與正常人體組織的結(jié)構(gòu)存在差異，術(shù)中曾植入同種異體骨修復(fù)骨缺損，但多項(xiàng)研究表明同種異體骨在人體內(nèi)融合時(shí)間較長(zhǎng)，且長(zhǎng)期、大劑量的放療可能會(huì)對(duì)同種異體骨的融合造成影響，甚至引起異體骨的變性、壞死等。手術(shù)、放療、腫瘤復(fù)發(fā)、病理性骨折及異體植骨等因素相互影響，給該患者的診治造成了極大干擾。
本例患者在我院術(shù)后的病理標(biāo)本經(jīng)多次取材切片，外院會(huì)診，均未見(jiàn)明顯腫瘤組織，最終得以明確診斷。目前，對(duì)于放射性骨損傷，臨床上尚無(wú)很好的預(yù)防及治療方法。但對(duì)于高劑量的放療導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失，有必要采取一些措施，預(yù)防隨之而來(lái)的骨質(zhì)疏松，甚至病理性骨折。藥物治療中包括雙膦酸鹽、維生素D、降鈣素和激素治療等。但是病理性骨折后的治療方式，尚沒(méi)有多中心、大樣本的臨床研究，有文獻(xiàn)報(bào)道放射性骨損傷導(dǎo)致的骨折治療效果很差，骨不連或者骨折延遲愈合發(fā)生率高，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，死亡率及致殘率大大增加。研究顯示，有近20％放療導(dǎo)致的髖部骨折患者將在骨折1年內(nèi)死亡。
綜上所述，放射性骨損傷可嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量，早期診斷上容易和惡性腫瘤復(fù)發(fā)相混淆，臨床上需要我們進(jìn)一步研究該病的發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)該病的全面認(rèn)識(shí)，進(jìn)行全面的影像學(xué)及病理學(xué)檢查是防止誤診的關(guān)鍵。
