股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染病例分析
股骨頭壞死高發(fā)于30~50歲青壯年，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，是造成中青年患者勞動(dòng)能力喪失的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年新診斷為股骨頭壞死的患者高達(dá)2~3萬人。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使許多股骨頭壞死的患者重獲新生，但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染對(duì)患者和醫(yī)生來說都是災(zāi)難性的后果。如果對(duì)股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染患者行THA，那么術(shù)后必然會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體周圍感染，這不但會(huì)造成不必要的醫(yī)療糾紛，同時(shí)對(duì)患者也是災(zāi)難性的打擊。目前關(guān)于股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的病例國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，作者只檢索到24例，其中國內(nèi)報(bào)道7例，國外報(bào)道了17例，這說明雖然股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的病例臨床上比較少見，但是也確實(shí)存在，而且極易被忽視。
病報(bào)例告
病例1?? 患者，男，61歲，因左側(cè)股骨頭壞死20余年，疼痛加重伴活動(dòng)受限1年入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴輕度活動(dòng)受限，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，不伴雙下肢麻木及放射痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。行骨盆正位X線片檢查示：左側(cè)股骨頭壞死，未于特殊治療；患者近1年時(shí)間左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，休息后疼痛難以緩解，骨盆正位X線片（圖1a）示：雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)FicatII期，右側(cè)FicatIV期，遂于本院門診就診。?？撇轶w特點(diǎn)：雙側(cè)髖部無紅腫、包塊、靜脈怒張，左側(cè)局部皮溫稍高，左側(cè)大轉(zhuǎn)子處明顯壓痛，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)均明顯受限，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙側(cè)Thomas征（+），雙側(cè)“4”字征（+），余肢體未見明顯異常?；颊哂酗嬀剖?0余年，約每天半斤，無其他免疫系統(tǒng)等疾病，無其他易感染因素?；颊咝g(shù)前無發(fā)熱等全身感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.67×109/L）和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.79×109/L）均正常，但是C反應(yīng)蛋白（31.72mg/L）和血沉（58.00mm/h）明顯增高。排除其他可能引起C反應(yīng)蛋白和血沉增高的疾病，為進(jìn)一步明確髖關(guān)節(jié)是否合并感染，行髖關(guān)節(jié)MRI檢查。髖關(guān)節(jié)MRI（圖1b）結(jié)果顯示：①雙側(cè)股骨頭壞死；②左側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，合并感染的可能性大。因此，結(jié)合患者病史、?？撇轶w、化驗(yàn)結(jié)果以及影像學(xué)指標(biāo)高度懷疑左側(cè)股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染。
為進(jìn)一步診斷和治療，給予患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)，放置骨水泥（混入萬古霉素）臨時(shí)間隔器，同時(shí)取關(guān)節(jié)周圍的炎性組織和關(guān)節(jié)液行病理學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中見關(guān)節(jié)周圍炎性反應(yīng)較重，大量血性關(guān)節(jié)積液；病理檢查結(jié)果示：致密結(jié)締組織呈中度慢性炎伴肉芽組織增生，并見多灶異物巨細(xì)胞反應(yīng)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：腸沙門菌雙亞利桑那亞種。因此，此患者可明確診斷為雙側(cè)股骨頭壞死合并左側(cè)髖關(guān)節(jié)感染。術(shù)后給予敏感抗生素治療，并于3個(gè)月后行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。
病例2?? 患者，男，37歲，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛1年余，加重1個(gè)月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，右側(cè)尤甚，疼痛于活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕，給予口服消炎止痛藥物治療，療效可；近1個(gè)月來右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛劇烈，不能行走，不伴右下肢麻木及放射痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。骨盆正位X線片（圖2）示：雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)FicatIII期，右側(cè)FicatIII期，遂于本院就診。?？撇轶w特點(diǎn)：患者行走不能，平車入院，髖部無紅腫、包塊；雙髖部皮溫正常，雙側(cè)大轉(zhuǎn)子壓痛明顯；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)均明顯受限，雙側(cè)Thomas征（+），雙側(cè)“4”字征（+），余肢體未見明顯異常。患者有飲酒史20余年，約每天1斤，無其他免疫系統(tǒng)等疾病，無其他易感染因素?；颊咝g(shù)前無發(fā)熱等全身感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（6.81×109/L）和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.76×109/L）均正常，但是C反應(yīng)蛋白（71.93mg/L）和血沉（31.30mm/h）均明顯增高?；颊哂谕庠涸畜y關(guān)節(jié)MRI檢查，結(jié)果顯示：①雙側(cè)股骨頭壞死；②右側(cè)髖關(guān)節(jié)伴有大量積液，提示感染。因此，結(jié)合患者病史、?？撇轶w、化驗(yàn)結(jié)果以及影像學(xué)指標(biāo)高度懷疑右側(cè)股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染。術(shù)前給予應(yīng)用抗生素治療1周，患者右髖關(guān)節(jié)疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)。
為進(jìn)一步診斷和治療，給予患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)，同時(shí)取關(guān)節(jié)周圍的炎性組織和關(guān)節(jié)液行病理學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中見關(guān)節(jié)周圍炎性反應(yīng)較重，大量血性關(guān)節(jié)積液；病理檢查結(jié)果示：組織呈慢性炎癥，可見壞死及異物巨細(xì)胞反應(yīng)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：未見細(xì)菌生長?？紤]到患者術(shù)前應(yīng)用抗生素1周，雖然未培養(yǎng)出細(xì)菌，但此患者仍診斷為雙側(cè)股骨頭壞死合并右側(cè)髖關(guān)節(jié)感染。術(shù)后給予抗生素治療，并于半年后行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。
文獻(xiàn)綜述與討論
化膿性關(guān)節(jié)感染一般多發(fā)生于兒童，而在成人多見于合并自身免疫缺陷性疾病的患者，其中股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的發(fā)病率更是少見。到目前為止，作者只檢索到7篇英文文獻(xiàn)報(bào)道了18例患者為股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染，其中10例患者因患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或曾行器官移植而需長期服用激素，有3例患者身體其他部位發(fā)現(xiàn)明顯感染灶，1例患者曾因股骨頸骨折行內(nèi)固定治療，這例患者因曾行髖部手術(shù)，感染因素復(fù)雜，故不在此次討論范圍內(nèi)；而其他3例患者未發(fā)現(xiàn)有任何感染高危因素。而在國內(nèi)報(bào)道的9例患者中有3例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡需要長期服用激素，1例曾使用過激素治療；1例曾因股骨頸骨折行內(nèi)固定治療，還有1例曾行髓芯減壓術(shù)，這2例因曾行髖部手術(shù)，感染因素復(fù)雜，故不在此次討論范圍內(nèi)；其余3例未發(fā)現(xiàn)任何感染高危因素。
總之，排除曾經(jīng)行髖部手術(shù)的患者，目前國內(nèi)外檢索到的股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的病例只有24例，由此可見此類患者的數(shù)量非常少。股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的病例不但在臨床上比較少見，而且臨床癥狀隱匿，目前國內(nèi)外報(bào)道的24例患者中只有12例患者入院時(shí)有發(fā)熱的癥狀，而其余患者入院時(shí)除了股骨頭壞死的局部癥狀外未見其他感染的臨床癥狀。本文報(bào)道的2例患者均以股骨頭壞死收入院，入院時(shí)同樣未表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)感染的癥狀。因此，對(duì)股骨頭骨壞死患者在入院后行各項(xiàng)檢查排除髖關(guān)節(jié)感染顯得十分必要。通過對(duì)目前的26例股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染患者的分析，可以將患者分為三類。第一類患者共4例，他們的特點(diǎn)是入院前存在其他部位感染，這類患者容易發(fā)現(xiàn)感染灶，而且有3例均有發(fā)熱的全身癥狀，所以一般不容易漏診；第二類患者共13例，他們的特點(diǎn)是無論是否存在其他部位的感染，但是因長期使用激素導(dǎo)致免疫功能缺陷或本身就存著免疫系統(tǒng)等疾病，這與目前認(rèn)為股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染易發(fā)生于免疫系統(tǒng)功能缺陷患者中的觀點(diǎn)是相同的，這類患者因?yàn)楸旧淼拿庖呦到y(tǒng)功能缺陷，所以在臨床上漏診的可能性也會(huì)減??；第三類患者共9例，他們的特點(diǎn)是入院前不存在其他部位的感染，也不存在其他的免疫系統(tǒng)疾病，也未使用過激素等免疫抑制劑，而且在這9例患者中只有1例有過發(fā)熱癥狀，其他患者不存在任何髖關(guān)節(jié)感染的臨床癥狀，所以臨床上特別容易漏診，這類患者也是我們需要特別注意的。
文獻(xiàn)表明單純的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在診斷髖關(guān)節(jié)感染中的作用非常小，而血沉和C反應(yīng)蛋白在診斷髖關(guān)節(jié)感染時(shí)的靈敏度非常高。在本文分析的這26例患者中有20例入院時(shí)檢測(cè)了白細(xì)胞計(jì)數(shù)，但是白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的只有8例；而檢測(cè)了血沉和C反應(yīng)蛋白的患者中，這兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯增高。因此為了進(jìn)一步提高股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的診斷，血沉和C反應(yīng)蛋白是必查項(xiàng)目。雖然血沉和C反應(yīng)蛋白正?；究梢耘懦腥?，但是這兩項(xiàng)指標(biāo)的增高并不一定代表髖關(guān)節(jié)感染。因此，在發(fā)現(xiàn)血沉和C反應(yīng)蛋白增高時(shí)，髖關(guān)節(jié)MRI是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)MRI在診斷髖關(guān)節(jié)感染時(shí)具有較高的敏感性和特異性。在本文分析的26例患者中，有14例入院時(shí)進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)MRI檢查，其中11例明確提示有感染。這充分說明血沉和C反應(yīng)蛋白可以作為股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染的排除檢查，而髖關(guān)節(jié)MRI可以進(jìn)一步確診。
雖然細(xì)菌培養(yǎng)是診斷髖關(guān)節(jié)感染的最終標(biāo)準(zhǔn)，但是陽性率太低，在本文分析的26例患者中有11例患者細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，這可能有以下兩個(gè)原因造成的：①培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素；②送檢不及時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間短；所以如果血沉和C反應(yīng)蛋白明顯增高，而髖關(guān)節(jié)MRI提示髖關(guān)節(jié)感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)是陰性也應(yīng)該按照股骨頭壞死合并髖關(guān)節(jié)感染來處理，畢竟假體周圍感染的代價(jià)太大。
綜上所述，臨床上應(yīng)該警惕股骨頭壞死同時(shí)合并髖關(guān)節(jié)感染的病例，特別對(duì)于無感染高危因素和無免疫系統(tǒng)功能障礙的患者更不應(yīng)該忽視，而血沉和C反應(yīng)蛋白可以作為有力的排除檢查，髖關(guān)節(jié)MRI可以進(jìn)一步明確診斷。
