頭頸部侵襲性纖維瘤病病例分析-2
2.討論
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1832年MacFarlane首次報(bào)道了侵襲性纖維瘤病，2013年WHO將其歸類為成纖維細(xì)胞/肌成纖維細(xì)胞性腫瘤中的具有局部侵襲性的中間性腫瘤。
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2.1病因
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AF的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是一個(gè)多因素的致病過程，與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、物理、遺傳等因素有關(guān)。其細(xì)胞遺傳學(xué)的改變包括trisomy-8、trisomy-20以及Y染色體的丟失。該病的發(fā)生可能和體細(xì)胞突變有關(guān)，突變主要發(fā)生在3P21上編碼β-catenin基因（catenin?beta?1，CTNNB1）的外顯子3上的三個(gè)位點(diǎn)：T41A、S45F、aS45P。β-atenin主要調(diào)控細(xì)胞的粘附和基因轉(zhuǎn)錄，它在進(jìn)入細(xì)胞核后和TBL1/TBLR1結(jié)合，從而促進(jìn)Wnt/APC/β-atenin信號通路中相關(guān)目的基因的表達(dá)，如增殖因子S100A4或CTHRC1。突變影響了APC和β-catenin的相互作用位點(diǎn)，且導(dǎo)致β-atenin在細(xì)胞核內(nèi)聚集發(fā)生異常，從而導(dǎo)致Wnt/APC/β-atenin通路信號轉(zhuǎn)導(dǎo)發(fā)生障礙。該突變具有高度的特異性，未來可能用于輔助該病的診斷和預(yù)測復(fù)發(fā)率。
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亦有最近的研究顯示該病可能來源于間充質(zhì)干細(xì)胞，β-atenin作用于間充質(zhì)干細(xì)胞使其維持在一種低分化狀態(tài)，從而促使該腫瘤的形成。本病例中患兒右側(cè)頸部無創(chuàng)傷史，且無家族遺傳史，發(fā)病原因可考慮為患兒青春期的內(nèi)分泌變化等其他因素所致。
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2.2臨床表現(xiàn)
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發(fā)生于頭頸部軟組織的AF約占全身AF的5%～9%。病變多見于兒童或年輕人，也可偶見于中年人。腫瘤可發(fā)生在頭頸部任何部位，如下頜骨、上頜骨、舌、唇、頰、咽、頸部等。該病沒有特異性的臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為質(zhì)硬、無痛性腫塊（偶有疼痛），也可呈快速或隱蔽性生長，活動度差，多與周圍的肌肉或骨骼有粘連?？蓪?dǎo)致明顯的面部畸形，侵犯顱底或重要的神經(jīng)血管、壓迫呼吸道等嚴(yán)重的后果。術(shù)前輔助檢查主要包括超聲、CT、MRI等。MRI可作為術(shù)前判斷病變大小和位置的首選方法，MRI多表現(xiàn)為等T1、稍長T2信號，病灶整體上信號均勻，瘤內(nèi)見特征性的低T1及T2信號的膠原纖維成分對診斷具有一定提示作用，MRI增強(qiáng)掃描后多呈不均勻明顯強(qiáng)化。
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影像學(xué)引導(dǎo)下的細(xì)針吸取活檢有助于術(shù)前確診。本病例的臨床表現(xiàn)符合典型的頭頸部AF的臨床表現(xiàn)，如“質(zhì)硬、無痛、快速隱蔽性生長、活動度差”等，但AF的這些臨床表現(xiàn)和其他腫瘤相比并無特異性，因此入院初步診斷并不能確診為AF。AF是一種臨界瘤，具有局部侵襲性，但本病例中MRI結(jié)果顯示腫瘤邊緣光滑、呈膨脹性生長壓迫周圍組織、周圍軟組織未見侵襲且鄰近頸椎骨質(zhì)未見吸收破壞，這可能和腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。AF通常起源于纖維結(jié)締組織，本病例中可見腫瘤與周圍的肩胛提肌及第一頸椎橫突的骨膜相黏連，故推測本病例中腫瘤可能起源于周圍的肩胛提肌或第一頸椎橫突的骨膜。
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2.3病理診斷
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AF通常沒有包膜（偶可見包膜），光鏡下可見病變由等間距平行排列的成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，這些細(xì)胞呈長梭形，并排列成流線型束狀，伴有不同程度的膠原化。病變通常界限不清，細(xì)胞呈浸潤性生長，常浸潤至周圍鄰近正常組織。細(xì)胞膜界限不清，細(xì)胞質(zhì)數(shù)量不等，可見正常的有絲分裂，瘤細(xì)胞未見明顯異型性和壞死，染色淺，具有一個(gè)或兩個(gè)小的泡狀核，染色質(zhì)濃聚不明顯，細(xì)胞核淡染，細(xì)胞質(zhì)稍嗜酸性。病變中的血管呈狹縫狀或表現(xiàn)為較小的血管口徑，周圍包繞以較厚的纖維組織壁，也可見血管擴(kuò)張。間質(zhì)中可見肥大細(xì)胞，位于血管周圍間隙，外周淋巴細(xì)胞聚集。
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電子顯微鏡顯示成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞內(nèi)具有大量腫大的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。同時(shí)也可以發(fā)生化生性骨化。纖維瘤病浸潤骨骼肌時(shí)可以表現(xiàn)為損傷和再生的肌纖維具有多核深染，肌間線蛋白陽性，可被誤診為橫紋肌溶解。病變細(xì)胞表達(dá)波形蛋白（Vimentin）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、β-atenin，偶爾表達(dá)肌間線蛋白（desmin），但是缺乏h-鈣結(jié)合蛋白、CD34、s100蛋白。CD117和血小板來源的生長因子α很少表達(dá)，P16通常呈陽性?？杀磉_(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶尤其是MMP-7，MMP-7的過表達(dá)和廣泛的細(xì)胞核β廣泛的細(xì)胞核表達(dá)陽性相關(guān)。Ki-67的表達(dá)與該腫瘤的復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，其檢測可作為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)與否的良好指標(biāo)。許多病例表現(xiàn)為雌二醇受體陽性，因此臨床上抗雌二醇治療是一種可考慮的治療方法。
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侵襲性纖維瘤病的病變細(xì)胞的細(xì)胞核β-atenin免疫組化陽性時(shí)，染色中可呈現(xiàn)為顆粒狀物體，該顆粒的出現(xiàn)為診斷提供了極大的幫助，因?yàn)槠渌娘@微鏡下類似的肌纖維母細(xì)胞病變?nèi)狈?xì)胞核β粒狀物體。然而在有一些肌纖維母細(xì)胞病變中，核旁的細(xì)胞質(zhì)可染色可被誤認(rèn)為細(xì)胞核染色，這將導(dǎo)致該病的誤診。AF的確診依賴于組織病理學(xué)，本病例的組織病理學(xué)特征與之相符，如：無包膜、排列成束狀的長梭形細(xì)胞以及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果等。
