一例右側(cè)腹股溝巨大皮脂腺癌并肝轉(zhuǎn)移病例分析
一、病例介紹
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患者男，64歲。2012年初無意間發(fā)現(xiàn)右腹股溝處皮下一包塊，約鴿子蛋大小，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹股溝腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：惡性上皮性腫瘤，考慮皮膚附件來源（以皮脂腺癌可能性大）。
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術(shù)后2個(gè)月始手術(shù)切口處再次有腫塊生長且速度加快，部分瘤體逐漸突破表皮并伴破潰不愈，偶有摩擦后新鮮出血，創(chuàng)面較多壞死組織，合并感染，伴惡臭，于2013年11月26日入院。
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檢查：右腹股溝處皮膚腫塊，約17?cm×13 cm大小，高出皮膚約5 cm，其中約10 cm×8 cm瘤體呈火山樣潰瘍，基底見白色壞死組織及紅色肉芽樣組織，大量黃色液體滲出，觸診瘤體質(zhì)硬，無觸痛、壓痛，邊界尚清，活動(dòng)度差（圖1）。
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圖1 右腹股溝巨大皮脂腺癌
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瘤體旁腹股溝處可觸及腫大淋巴結(jié)，下肢活動(dòng)正常。右下肢CTA可見旋股外側(cè)動(dòng)脈分支供血，該腫塊位于右側(cè)股動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈表面。
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全腹部CT示：右側(cè)腹股溝區(qū)軟組織包塊，結(jié)合病史考慮復(fù)發(fā)。兩側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，肝右葉多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移，肛門左下結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤不能除外。
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二、手術(shù)方法
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于全麻下沿腫瘤外側(cè)邊緣擴(kuò)大約1 cm切至深筋膜層，見瘤體下方尚未突破包膜，遂沿肌膜表面完整切除，股動(dòng)、靜脈上方與瘤體間可見少量脂肪及筋膜正常組織，腫瘤未侵犯，遂避免了重要血管及神經(jīng)等組織損傷。切除后腹股溝處缺損面積約19 cm×13 cm，術(shù)中送快速冰凍病理檢查示四側(cè)切緣及基底無腫瘤殘留，遂根據(jù)缺損大小并結(jié)合供瓣區(qū)情況，于右側(cè)大腿設(shè)計(jì)20 cm×13 cm股前外側(cè)皮瓣。
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于皮瓣內(nèi)緣切開皮膚、皮下達(dá)深筋膜下層及闊筋膜張肌表面，顯露股外側(cè)肌及股直肌，于髂前上嵴髕骨外上緣連線中點(diǎn)3 cm范圍內(nèi)肌間隙探查，見約3條穿支血管由闊筋膜穿人皮瓣，其主干部分穿股外側(cè)肌，于闊筋膜層分離皮瓣，完整切取皮瓣，近心端為蒂部，查皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)可，遂分離供瓣區(qū)與腹股溝處缺損區(qū)間正常皮膚作為隧道，以使皮瓣從隧道內(nèi)穿出覆蓋缺損，查無張力后，將隧道內(nèi)皮瓣去表皮，皮瓣邊緣與創(chuàng)周皮膚間斷縫合，并放置引流管1根，供瓣區(qū)直接拉攏縫合（圖2，3）。
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圖2術(shù)中腫瘤切除后及骨前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移；圖3 術(shù)后2周皮瓣成活情況
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術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果示：（右腹股溝皮膚）皮膚附件來源的差分化惡性腫瘤伴顯著出血壞死及囊性變，光鏡組織學(xué)考慮為皮脂腺癌。腫物面積12 cm×8 cm，向皮下深部浸潤達(dá)肌層，可見可疑的脈管癌栓。癌腫周圍手術(shù)切緣及底切緣未及腫瘤細(xì)胞殘留，但可見淋巴結(jié)2枚，為炎性腫大（圖4）。
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圖4 腫瘤呈細(xì)條索狀，細(xì)胞核深染，可見空泡狀細(xì)胞核仁，以及異常核分裂像，HE×200
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三、討論
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皮脂腺癌是一種罕見的皮膚附件惡性腫瘤，占原發(fā)性皮膚惡性腫瘤的3.2%。好發(fā)于眼瞼、面部、頭皮等處，其他部位較少見，直徑多在2 cm以內(nèi)。病程自數(shù)月至數(shù)年不等，少數(shù)腫瘤生長迅速，可潰破呈菜花樣，常伴繼發(fā)性感染及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；少數(shù)患者發(fā)生血播散，肺為常見轉(zhuǎn)移部位。
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本例患者病理診斷明確，需注意與隆突性纖維肉瘤、鱗狀細(xì)胞癌等鑒別。與較多文獻(xiàn)報(bào)道不同，本例患者腫瘤生長于腹股溝處，且瘤體體積巨大、生長速度較快，伴破潰出血，并遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移?？紤]可能與復(fù)發(fā)有關(guān)，其原因可能與首次發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)并未進(jìn)一步行擴(kuò)大切除有關(guān)。所以，對于體表腫瘤特別是疑為惡性體表腫瘤者，有條件者應(yīng)行術(shù)中冰凍病理檢查，及早明確腫瘤性質(zhì)及切緣殘留情況，及時(shí)行擴(kuò)大切除，以降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。
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經(jīng)查閱文獻(xiàn)見類似1例腹股溝處皮脂腺癌，但其以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，無明顯瘤體，治療方法亦與本例不同。皮脂腺癌的治療以手術(shù)切除為主，對放射線治療不敏感，單純放療效果不佳，僅起姑息作用，對無法手術(shù)的晚期患者可試用聯(lián)合化療，藥物同汗腺癌，效果亦不滿意。手術(shù)切除一般建議距離腫瘤0.5～3.0 cm擴(kuò)大切除（具體切除范圍文獻(xiàn)尚無定論），并行區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)。
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本例患者病灶較大、部位特殊，腹股溝處較多重要血管、神經(jīng)，且皮膚薄皮下組織少，綜合考慮文獻(xiàn)報(bào)道以及切除后缺損修復(fù)的復(fù)雜性，僅行擴(kuò)大1 cm左右切除瘤體，術(shù)中快速病理示邊緣及基底干凈后，便未進(jìn)一步擴(kuò)大，但該例患者為復(fù)發(fā)性皮膚惡性腫瘤，行擴(kuò)大1 cm范圍是否合適，尚有待商榷，亦缺乏相關(guān)治療指南。國外有學(xué)者采用Molls手術(shù)方法，能準(zhǔn)確地切除腫瘤組織，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)。
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該例患者術(shù)前還追加了下肢CTA檢查，明確瘤體侵犯深度及與股動(dòng)脈關(guān)系，便于手術(shù)完整切除腫瘤且不損傷重要血管、神經(jīng)。瘤體切除后皮膚等軟組織缺損較大，股動(dòng)、靜脈及神經(jīng)裸露，遂選取股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活良好，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪。
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本例患者術(shù)前查腹部CT即考慮肝右葉轉(zhuǎn)移，肛門左下結(jié)節(jié)，但鑒于患者本人因腫瘤影響生活，強(qiáng)烈要求手術(shù)切除，以及肝臟及腫瘤科會(huì)診意見均認(rèn)為應(yīng)先行腫瘤外科切除，遂先行手術(shù)擴(kuò)大切除。待皮瓣成活切口愈合后，患者即轉(zhuǎn)腫瘤科行進(jìn)一步綜合治療，具體治療方案未追及，術(shù)后4個(gè)月隨訪患者尚存活，腫瘤未復(fù)發(fā)，暫無進(jìn)一步轉(zhuǎn)移。
