一例距骨軟骨母細(xì)胞瘤病例分析
病歷資料
患者，男，13歲。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)后加重，口服吲哚美辛后疼痛稍有緩解，停藥后加重，否認(rèn)外傷史。查體：左踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)踝尤甚，拒按，局部皮溫較高，近期無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。踝關(guān)節(jié)X線示：左側(cè)距骨局部不規(guī)則低密度影，邊界尚清，跟距關(guān)節(jié)間隙模糊(圖1)；CT示：左側(cè)距骨密度增高，外側(cè)見(jiàn)大小約2.8CM×3.0CM×2.3CM的斑片狀低密度影，其內(nèi)伴絮狀高密度影，周?chē)?jiàn)硬化變(圖2)；MRI示：左距骨偏內(nèi)側(cè)不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2WI病灶信號(hào)欠均勻，邊界清，周?chē)?jiàn)不連續(xù)環(huán)形雙低信號(hào)影(圖3)。
入院診斷為：左側(cè)距骨腫瘤?；颊哂谌橄滦芯喙悄[瘤活檢術(shù)，取左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)5CM弧形切口，術(shù)中見(jiàn)距骨后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)變薄，呈暗紅色，暴露病變部位，見(jiàn)距骨骨質(zhì)破壞，用刮匙刮除腫瘤組織，骨皮質(zhì)松軟，腫瘤組織呈暗紅色，取適量腫瘤組織送檢，沖洗傷口后逐層縫合傷口，加壓包扎。術(shù)后病理：(左距骨)軟骨母細(xì)胞瘤。一周后行距骨腫瘤刮除植骨術(shù)，取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口長(zhǎng)約15CM，以擺據(jù)截骨將內(nèi)踝翻向遠(yuǎn)端，暴露距骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，并在脛骨遠(yuǎn)端干骺端上方行截骨術(shù)，充分暴露距骨，用骨刀及刮匙刮除腫瘤組織至正常骨質(zhì)后，交替使用石碳酸及無(wú)水酒精滅活瘤組織，取右側(cè)髂骨4CM×2CM骨塊植入距骨缺損處，內(nèi)踝復(fù)位后以兩枚拉力螺釘固定脛骨內(nèi)踝，逐層縫合傷口，并加壓包扎。術(shù)后病理：距骨軟骨母細(xì)胞瘤(圖4)。術(shù)后半年復(fù)查，左踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)跛行，負(fù)重行走時(shí)無(wú)疼痛，左踝關(guān)節(jié)X線示：踝關(guān)節(jié)間隙正常，距骨骨質(zhì)改變，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象(圖5)。
--討---論
流行病學(xué)特征 ?軟骨母細(xì)胞瘤(CB)又稱成軟骨細(xì)胞瘤，是一種軟骨來(lái)源的良性骨腫瘤。1927年Kolodny等首次將CB描述為“含軟骨的巨細(xì)胞瘤”，隨后Ewing、Codman分別將其稱為“鈣化性巨細(xì)胞瘤”、“骺軟骨的巨細(xì)胞瘤”，他們均認(rèn)為CB是骨巨細(xì)胞瘤的變異體。
直至1942年JaffeandLichtenstein發(fā)現(xiàn)CB與巨細(xì)胞瘤不同，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨骺，來(lái)源于軟骨生殖細(xì)胞，將其從骨巨細(xì)胞瘤中分離出來(lái)，并最終命名為“良性軟骨母細(xì)胞瘤”。CB發(fā)病率極低，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的1%。好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨如肱骨、股骨、脛骨的骨骺，可破壞骺板累及干骺端，完全位于干骺端或骨干的腫瘤一般不考慮此腫瘤，但也有病理確診報(bào)道。CB也可發(fā)生于手、足、髕骨、肋骨、髖臼等不典型部位，但較為少見(jiàn)，發(fā)生于距骨者占所有CB患者的4%。
CB可發(fā)生于生長(zhǎng)發(fā)育的任何時(shí)期，Dahlin等報(bào)道的125例CB患者中，90%發(fā)生于5～25歲，且男女比例為2:1。Davila等報(bào)道的25例發(fā)生于手與足的CB患者中，22例發(fā)生于足部，且位于跟骨、距骨各8例，男女比例為5:1。蔣智銘等發(fā)現(xiàn)18例不典型部位CB患者，年齡＞25歲者占55.6%，男女比例為2.6:1。由此可知：CB好發(fā)于兒童或青少年，男性多見(jiàn)；距骨為足部CB的好發(fā)部位；不典型部位CB患者中，男性患病比例更高，且年齡更大。
臨床表現(xiàn) ?CB的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以局部疼痛、腫脹最為常見(jiàn)。疼痛為間歇性或持續(xù)性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，活動(dòng)后加重。部分患者可出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腔積液，甚至出現(xiàn)病理性骨折、肌肉萎縮及跛行等癥狀。
診斷 ?診斷主要依靠影像學(xué)檢查及最終的病理確診。
X線：典型的X線征象為骨骺端病灶溶骨性、中央性或偏心性生長(zhǎng)，邊界清楚，無(wú)明顯膨脹性改變，很少突破骨皮質(zhì)，邊緣硬化帶，其內(nèi)常伴斑點(diǎn)狀、片狀鈣化灶。病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化是軟骨類病變的特征性表現(xiàn)，由軟骨鈣化和軟骨化骨形成所致。韓志巍等報(bào)道5例不典型部位CB患者，其中4例X線均為囊性溶骨性破壞，均未見(jiàn)鈣化影，3例有硬化邊。
Springfield等報(bào)道，病變位于距骨時(shí)X線表現(xiàn)不典型。可見(jiàn)，與典型部位CB不同，不典型部位CB缺乏典型的X線征象，常有膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄甚至不完整。
CT：除能顯示X線所見(jiàn)征象外，可更清楚顯示病灶及其毗鄰關(guān)系，如：病灶內(nèi)鈣化情況、病灶周?chē)不吘壥欠裢暾?、是否有關(guān)節(jié)受累和病理骨折等，甚至發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)細(xì)小的沙粒樣鈣化。
MRI：可清晰顯示病灶內(nèi)軟組織成分及周?chē)浗M織改變，病灶表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，T1加權(quán)呈混雜低信號(hào)，T2加權(quán)呈中等高信號(hào)，與周?chē)Ｋ枨环纸缜宄?/p>
病理學(xué)檢查：大體觀：腫瘤組織外觀呈棕色-暗紅色，內(nèi)有沙粒狀鈣化。鏡下示：腫瘤組織主要由軟骨母細(xì)胞、破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞及軟骨樣基質(zhì)構(gòu)成。軟骨母細(xì)胞是CB的主要組成部分，呈圓形或多邊形，胞體較大且緊密堆積，胞質(zhì)透明、輕度嗜酸性，細(xì)胞核常有縱向核溝；破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞不均勻散在分布；軟骨樣基質(zhì)呈嗜酸性，分布于軟骨母細(xì)胞周?chē)Ｓ袝r(shí)在軟骨母細(xì)胞周?chē)捎屑?xì)線樣鈣鹽沉積，稱之為“窗格樣鈣化”，被認(rèn)為是軟骨母細(xì)胞瘤典型的病理特征，但僅見(jiàn)于1/3的病例。免疫組化S-100陽(yáng)性是本病重要的診斷依據(jù)之一。
軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，術(shù)前確診率較低。唐雪峰等報(bào)道9例平均年齡19.7歲的CB患者，9例均為囊性溶骨樣改變，6例有周?chē)不g(shù)前僅有1例確診。因此，了解CB的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)提高CB的術(shù)前確診率有重要意義。
鑒別診斷 ?軟骨母細(xì)胞瘤常需與以下4種腫瘤相鑒別。
骨巨細(xì)胞瘤：好發(fā)于20～40歲，常見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端。X線可見(jiàn)膨脹性、偏心性、溶骨樣破壞，呈典型的“皂泡樣”改變，骨破壞區(qū)無(wú)骨化及鈣化，少有硬化緣。病理學(xué)檢查：多核巨細(xì)胞體積大，均勻分布，瘤細(xì)胞間無(wú)軟骨基質(zhì)和“窗格樣鈣化”，免疫組化S-100陰性。CB好發(fā)于5～25歲患者的長(zhǎng)骨骨骺，X線膨脹性破壞不明顯，骨破壞區(qū)內(nèi)常有鈣化，有硬化緣，免疫組化S-100常為陽(yáng)性。
動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC)多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端，X線片可見(jiàn)病變呈明顯蜂窩狀、膨脹性生長(zhǎng)，病變以囊性成分為主，可呈“氣球樣”改變，常有液-液平面，很少見(jiàn)實(shí)質(zhì)及鈣化。鏡下：病灶由大小不等的血竇與寬窄不一的“飄帶樣”纖維間隔組成。孫博等報(bào)道了一例距骨軟骨母細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫病例，此類患者同時(shí)具有CB與ABC兩種腫瘤成分，若ABC瘤體過(guò)大，則常導(dǎo)致CB的漏診。
軟骨黏液樣纖維瘤：多見(jiàn)于長(zhǎng)骨干骺端，呈偏心性、囊性生長(zhǎng)，典型X線片表現(xiàn)為干骺端“扇貝樣”低密度區(qū)，鈣化少見(jiàn)。病理示腫瘤細(xì)胞呈分葉狀，小葉邊緣細(xì)胞密集呈多邊形，中央細(xì)胞稀疏呈梭形或星芒狀，黏液樣基質(zhì)豐富。
內(nèi)生軟骨瘤：好發(fā)于20～40歲，多見(jiàn)于短管狀骨，骨質(zhì)破壞區(qū)可見(jiàn)鈣化，周?chē)僖?jiàn)廣泛水腫信號(hào)。發(fā)生于長(zhǎng)骨者，病變多位于干骺端且向骨干方向發(fā)展。鏡下見(jiàn)腫瘤組織由分化成熟的透明軟骨構(gòu)成，無(wú)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。
治療及預(yù)后 ?CB對(duì)化療不敏感，放療有誘發(fā)惡變的可能，因此以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療方案的選擇多樣，主要取決于病變生長(zhǎng)部位、范圍及關(guān)節(jié)是否受累等方面。目前最常用的術(shù)式為：病灶刮除植骨術(shù)。其他的手術(shù)方法有：?jiǎn)渭儾≡罟纬g(shù)、病灶刮除并填塞自體骨或骨水泥等。Suneja等報(bào)道了53例單純病灶刮除術(shù)的CB患者，所有患者術(shù)后至少隨訪兩年，隨訪最長(zhǎng)者為27年，其中有7例(13.2%)發(fā)生原位復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期功能恢復(fù)良好(平均MSTS評(píng)分為94.2%)。
Lehner等報(bào)道了24例CB病灶刮除術(shù)后患者，其中15例植入自體骨或混合植入異體骨，5例僅用骨水泥填充，平均隨訪85.8個(gè)月，僅1例(4.2%)發(fā)生原位復(fù)發(fā)，余患者功能恢復(fù)良好。張開(kāi)偉等報(bào)道了12例發(fā)生于青少年患者長(zhǎng)骨的CB，手術(shù)時(shí)骺板均未閉合，病灶刮除并植骨術(shù)后，平均隨訪(35±13.3)個(gè)月，術(shù)后患肢長(zhǎng)度較健側(cè)縮短3～17CM，患肢縮短長(zhǎng)度與骺板缺損面積呈正相關(guān)。
因此，手術(shù)刮除病灶時(shí)切勿損傷臨近關(guān)節(jié)面與未閉合的骨骺，以免造成鄰近關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與生長(zhǎng)畸形。病灶清除后病損較大時(shí)需填塞自體骨、異體骨或骨水泥，以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。填充骨水泥不僅價(jià)格低廉，而且骨水泥凝固時(shí)散熱可殺死殘余的腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但散熱也可損傷腫瘤鄰近關(guān)節(jié)面與骺板。Mashhour等報(bào)道了14例病灶清除聯(lián)合液氮冷凍療法與自體髂骨移植的CB病例，術(shù)后平均隨訪49個(gè)月，復(fù)發(fā)率為7.1%，遠(yuǎn)期功能恢復(fù)良好(平均MSTS評(píng)分為92.7%)。由此可見(jiàn)，病灶清除術(shù)后聯(lián)合輔助治療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率。也有報(bào)道顯示，射頻消融和內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)也可用于CB的治療，但病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間短，目前尚無(wú)明確結(jié)論。
軟骨母細(xì)胞瘤雖為良性腫瘤，術(shù)后大多預(yù)后良好，部分有局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。Ramappa等報(bào)道CB有10%～35%的局部復(fù)發(fā)率。Sohn等報(bào)道此腫瘤可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺_ENREF_15。術(shù)后復(fù)發(fā)可能與病灶清除不徹底、術(shù)中術(shù)野污染或腫瘤細(xì)胞種植等因素有關(guān)。本例患者病灶徹底刮除，并一期瘤腔滅活以減少腫瘤復(fù)發(fā)，取自體髂骨移植，術(shù)后疼痛癥狀明顯改善，但本病有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，因此需定期復(fù)查隨診。
綜上所述，CB的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，需要骨科及影像科醫(yī)師對(duì)該疾病的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷有更為充分的認(rèn)識(shí)，以提高術(shù)前診斷率。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，徹底清除病灶，降低復(fù)發(fā)率，從而改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。
