一例垂體促甲狀腺激素分泌瘤病例分析
垂體TSH分泌瘤是由垂體TSH細(xì)胞增殖所引起的腫瘤，僅占垂體瘤的1.0%~2.8%。若被誤診，按照毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’?。┯枰钥辜谞钕偎幬镩L期治療，可因負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制加重垂體TSH瘤。本病即使確診了TSH瘤，仍有醫(yī)生用甲巰咪唑（MMI）控制甲亢。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年4月診治1例，現(xiàn)報道如下。
1.資料與方法
女，57歲，因"怕熱、多汗10+年，易饑、多食、體重下降2+周"入院。10+年出現(xiàn)怕熱、多汗，2+周前出現(xiàn)飽食后易饑餓，伴活動后雙下肢酸軟，體重下降2 kg。至本院查甲功：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、TSH均明顯升高，甲狀腺抗體正常。頭顱核磁共振（MRI）：垂體窩擴(kuò)大，鞍內(nèi)見一不均質(zhì)腫塊，橢圓形，約1.6 cm×2.0 cm，邊界清楚（圖1），診斷為垂體瘤？病程中無頭痛、惡心、嘔吐、無視野缺損、視力減退、眼瞼下垂，無溢乳。查體：生命體征平穩(wěn)，皮膚潮濕，無突眼及視野障礙，全身皮膚可見彌漫性色素沉著，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛，未聞及血管雜音。心界臨界大小，心率84次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹軟，肝脾不大。雙手細(xì)顫陰性，無杵狀指，脛前無黏液性水腫。雙下肢踝關(guān)節(jié)粗大。
圖1.頭顱鞍區(qū)垂體MRI
輔助檢查：三大常規(guī)、肝腎功均正常。血鉀2.8 mmol/L，24 h尿鉀29（參考值25~100）mmol/24h。性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）>250.0（參考值（女）：絕經(jīng)后16.8~125.2）nmol/L。生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（，F(xiàn)SH）、孕酮、睪酮、雌二醇均在正常范圍。甲狀腺彩超：甲狀腺增大。甲狀腺攝碘率：6 h 88.2%，24 h 95.3%。心電圖、心臟彩超未見異常。雙踝關(guān)節(jié)X片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)小囊樣改變。骨密度示：骨質(zhì)疏松。視野檢查：未見視野缺損。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）激發(fā)前：皮質(zhì)醇（Cor）197.27（參考值118.64~618.02）nmol/L，ACTH31.62（參考值7.2~63.3）pg/ml；激發(fā)后30min：Cor363.90 nmol/L，ACTH>2000Pg/ml；激發(fā)后60min：Cor413.35 nmol/L，ACTH>2000 pg/ml。曲譜瑞林試驗結(jié)果：LH、FSH呈絕經(jīng)后改變。奧曲肽（生長抑素）抑制試驗結(jié)果：TSH被抑制到基礎(chǔ)值的12%，T3被抑制到基礎(chǔ)值70%。
經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后病理結(jié)果：垂體腺瘤。免疫組化：TSH、PRL均（+）、GH、ACTH均（-）（圖2）。術(shù)后6 d復(fù)查血鉀4.2 mmol/l。術(shù)后2h垂體MRI示：考慮腫瘤殘余，建議術(shù)后放射治療，故行γ刀治療。
圖2.垂體瘤病理結(jié)果
2.討論
垂體TSH分泌瘤無特殊發(fā)病年齡，亦無顯著的性別差異，可表現(xiàn)為甲狀腺毒癥和（或）腫瘤壓迫鞍區(qū)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的占位效應(yīng)，臨床上以血清FT3、FT4水平增高伴TSH不被抑制；甲狀腺激素釋放激素激發(fā)試驗、T3抑制試驗無反應(yīng)或奧曲肽試驗陽性為顯著特征，確診靠腫瘤免疫組化染色TSH（+），切除腫瘤后癥狀和甲狀腺功能改善。本病例基本符合上述特點，故垂體TSH分泌瘤診斷明確。
本病系甲狀腺毒癥的罕見原因，易與更常見的Graves’病混淆，尤其本病如伴有彌漫性甲狀腺腫、甲亢型肥大性骨關(guān)節(jié)病時更需仔細(xì)鑒別。垂體TSH分泌瘤患者一般無浸潤性突眼、脛前黏液性水腫和杵狀指；甲狀腺抗體常陰性。另一個易混淆的疾病是甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）。甲狀腺激素（TH）可促進(jìn)肝臟合成和分泌SHBG增多，后者的血漿濃度可反應(yīng)TH的外周作用。本病例SHBG顯著增高，提示外周無TH抵抗。由于垂體存在過度分泌TSH的組織或細(xì)胞群，故TSH瘤對TRH激發(fā)或T3抑制試驗無反應(yīng)，可與中樞性RTH鑒別。但目前缺乏市售的TRH或T3。另一方面因腫瘤表面存在生長抑素受體，故生長抑素類似物可抑制腫瘤釋放TSH。本病例奧曲肽試驗陽性。
垂體TSH瘤可單獨分泌TSH，亦可合成和（或）分泌其他糖蛋白激素如PRL、GH等。本病例無溢乳，血PRL水平不高，但腫瘤細(xì)胞免疫組化PRL陽性，提示腫瘤可能有PRL的合成，但無分泌或僅分泌PRL片段。垂體TSH瘤一旦診斷明確，目前治療首選經(jīng)蝶手術(shù)治療。由于垂體TSH瘤細(xì)胞高表達(dá)成纖維母細(xì)胞生長因子，可引起腫瘤間質(zhì)纖維化，且部分腫瘤侵潤生長，增加了手術(shù)難度。同時研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的垂體TSH分泌瘤均高表達(dá)生長抑素受體，故大多推薦術(shù)前生長抑素類似物治療3~6個月，抑制腫瘤釋放TSH，縮小腫瘤后行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險。本例患者雖奧曲肽試驗陽性，但因經(jīng)費問題術(shù)前未使用生長抑素治療，術(shù)后MRI提示腫瘤組織殘留，故進(jìn)一步放療治療。總之，垂體TSH瘤雖為少見病，但對TSH升高或正常的甲亢患者應(yīng)考慮到垂體TSH瘤可能，目前認(rèn)為手術(shù)和生長抑素類似物治療仍是一線治療方案。
