痣樣基底細胞癌綜合征病例分析
1.病例資料
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患者男，22歲，因“右側(cè)下頜腫痛不適2年，加重2d”就診?；颊咦允?年前出現(xiàn)右側(cè)下牙區(qū)腫痛，于當?shù)蒯t(yī)院消炎治療后效果欠佳，2天前患者感冒，出現(xiàn)右側(cè)下頜腫脹加重并伴劇烈疼痛，表面皮膚紅腫，口內(nèi)溢出分泌物，遂來我院就診?；颊?月大時曾因“腦積水”住院治療，10余歲時因“左上頜囊腫”住院治療，具體診治過程不詳。患者爺爺近親結(jié)婚，同父同母的姐姐罹患類似癥狀。
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查體：患者眶距增寬，額骨及顳頂部凸出，胸骨角區(qū)肋骨畸形，明顯膨隆，雙側(cè)手指骨骼畸形，指節(jié)較短，患者四肢及軀干查見多個淡棕色色素痣，表面無毛，直徑3～6mm，表面較光滑，未突出于皮膚表面（圖1）。
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?？撇轶w：患者頜面部不對稱，右側(cè)下頜膨隆，表面皮膚紅腫，皮紋消失，皮溫較高，腫脹區(qū)域與周圍組織無明顯界限，按壓疼痛，口內(nèi)見C4－D2頰側(cè)膨隆，C3近中傾斜移位，牙齦紅腫，按壓C4頰側(cè)有黃白色膿性分泌物流出，張口輕度受限（約29mm）。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)檢查正常，肝、腎功能檢查無異常。輔助檢查：胸部正位片查見患者第2、3、4肋畸形（圖2白色箭頭）?？谇磺鏀鄬悠橐娪覀?cè)下頜升支及下頜骨體部各一囊性低密度影，界限較清楚，周圍骨白線包繞（圖1黑色箭頭），頜面部及顱腦CT提示下頜骨體部及右側(cè)下頜角、下頜支區(qū)域多發(fā)囊狀、膨脹性破壞；蛛網(wǎng)膜囊腫、大腦鐮及小腦幕多發(fā)鈣化灶（圖3）。面部三維重建見右側(cè)下頜升支骨質(zhì)及下頜骨骨壁破壞（圖4）。
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抽取患者、其姐姐和健康對照組的靜脈血（身體健康志愿者）5mL（本研究方案得到遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書）。2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，利用DNA提取試劑盒（天根生化科技北京有限公司）提取，PTCH1基因的引物設(shè)計采用Primer3軟件，擴增14號外顯子合成如下引物：上游5'-GCAGAATGAAAGCACCAT-3'，下游5'-AGCAATCTGATGAACTCCAAAGG-3'（北京天一輝遠測序公司）?；颊?、其姐姐以及正常人的PTCH1基因DNAPCR產(chǎn)物直接測序結(jié)果見圖5。
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患者排除手術(shù)禁忌后，在全麻下行右側(cè)下頜升支及下頜骨體部囊腫摘除術(shù)，術(shù)中查見囊壁較薄，內(nèi)含黃白色干酪樣物質(zhì)及黃白色液體。完整摘除囊腫后，以95%酒精及電凝燒灼病變部位，填塞碘仿紗條。術(shù)后病理診斷為：右下頜支及下頜骨體部角化囊性瘤（圖6）。
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2.討論
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NBCCS又名Gorlin-Goltz綜合征，其主要臨床表現(xiàn)集中在口腔損害、皮膚損害、骨骼損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、生殖泌尿系統(tǒng)損害等全身6個主要器官系統(tǒng)，具體為皮膚基底細胞癌，頜骨牙源性角化囊性瘤，手掌及腳底的過度角化、點狀凹陷，顱骨異常，小腦鐮鈣化，眶距增寬，面部畸形，巨頭巨腦畸形，唇腭裂等。而頜骨囊腫、骨骼異常和多基底細胞痣是三個主要典型癥狀。在青少年和20歲左右，65%到100%的NBCCS患者中發(fā)現(xiàn)OKC，此種癥狀較其他NBCCS癥狀早出現(xiàn)，部分病例可為首發(fā)癥狀。且約90%NBCCS患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性O(shè)KC。
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此外，據(jù)文獻報道，顱內(nèi)鈣化也是NBCCS顯著的特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為大腦鐮及小腦幕，37%～79%的NBCCS病例中能觀察到。且30%～60%的NBCCS患者出現(xiàn)肋骨異常，脊柱裂肋骨更為常見，且在NBCCS患者中幾乎有40%出現(xiàn)了肋骨異常。然而，本案例中缺少基底細胞癌證據(jù)，研究表明可能是基因改變了NBCCS基底細胞癌的發(fā)病年齡。同時，文獻報道對于NBCCS患者家族史和遺傳學檢查不可忽視。
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NBCCS病因并不明確，主要認為系常染色9q22.3-31基因顯性遺傳所致，目前證實此病的致病基因有3個：位于9q22的抑癌PTCH1基因，位于1p32的抑癌PTCH2基因和位于10q24-25的抑癌SUFU基因，其中抑癌PTCH1基因突變最為常見。在基因水平的研究上，hedgehog（Hh）信號通路是最主要參與NBCCS發(fā)病的信號通路，PTCH1、SUFU正是Hh信號通路負性調(diào)控因子之一，而PTCH1基因突變編碼的蛋白失活，導致Hh信號通路的功能異常，最終成為導致NBCCS的因素之一。我們通過基因PCR測序檢測，與正常的基因序列對比，發(fā)現(xiàn)患者與其姐姐的PTCH1基因（c.2137C＞T，14號外顯子）存在突變，健康人中未發(fā)現(xiàn)該突變。證實該突變可能是導致該患者發(fā)病的主要原因。高第、Marsh等也曾報道過患者存在相同突變。
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NBCCS的患病率約為1/256000～1/57000，而且不同人種的發(fā)病特點存在差異，但男女比例差別不大，約為1∶1。Evans、Kimonis等提出了臨床和影像學的NBCCS的診斷標準，包括兩個主要標準和一個次要標準，或者一個主要標準和三個次要標準。主要標準：多發(fā)性基底細胞癌、牙源性角化囊性瘤、分叉肋、大腦鐮鈣化、手掌和足底凹陷（三處或者更多）、一級親屬患NBCCS。次要標準：骨骼異常表現(xiàn)（畸形漏斗胸、Sprengel畸形、并指（趾）畸形、蝶鞍韌帶鈣化、脊柱畸形、額部隆起、眶距增寬、唇腭裂、巨頭畸形、卵巢纖維瘤、髓母細胞瘤。本案例中患者存在組織病理學確診的牙源性角化囊性瘤、大腦鐮鈣化、皮膚多個色素痣，同時存在顯著的額部隆起、眶距增眶等臨床表現(xiàn)，并且患者姐姐曾患類似疾病癥狀，所以依據(jù)Kimonis診斷標準，NBCCS診斷明確。此外，據(jù)文獻報道，檢測到PTCH、SUFU基因突變也有助于診斷NBCCS。
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本案列主要采用手術(shù)方式完整切除OKC。針對手術(shù)，必須完整切除覆蓋表面的上皮和囊襯，以防殘留的上皮島和微囊腫復(fù)發(fā)。有研究建議在囊腫摘除術(shù)后使用Carnoy溶液殺死骨緣內(nèi)的上皮殘余物和牙板，從而防止復(fù)發(fā)。NBCCS的治療，目前還沒有提出明確的治療方案。研究報道NBCCS的治療需要多學科綜合治療方式，早期診斷和治療，對預(yù)防復(fù)發(fā)和提高相關(guān)患者的生存率具有重要意義。
