膠質(zhì)母細(xì)胞瘤卒中術(shù)后繼發(fā)硬膜下水瘤病例分析
1.?病例資料
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女，39歲，因突發(fā)意識(shí)障礙2 h入院。入院體格檢查：神志昏迷，GCS評(píng)分6分；左側(cè)瞳孔散大，直徑約5 mm；右側(cè)瞳孔直徑約2 mm；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射皆消失；四肢肌張力偏高，右側(cè)病理征陽性。
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急診頭部CT示左側(cè)顳頂葉及側(cè)腦室后角出血（圖1A）。急行開顱探查、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中見硬膜張力極高，直接穿刺血腫腔，抽出約15ml暗紅色血性液體后將硬腦膜放射狀剪開，于皮質(zhì)下約2 cm見暗紅色血性液體，其間夾雜“魚肉樣”病變組織。術(shù)中清除血凝塊及可疑病變組織約60 ml并送病理檢查。術(shù)后恢復(fù)良好（圖1B）。術(shù)后病理結(jié)果為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。
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圖1 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤卒中術(shù)后繼發(fā)硬膜下水瘤手術(shù)前后影像及顱骨成形術(shù)中表現(xiàn)A. 首次入院術(shù)前CT平掃；B. 首次入院術(shù)后CT平掃；
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1年后，再次入院行顱骨成形術(shù)。體格檢查：神志清楚，GCS評(píng)分15分，左側(cè)額顳頂部見約10 cm×10 cm骨窗，局部膨隆透光。顱腦MRI示腦出血術(shù)后改變，左側(cè)部分顱骨缺如，伴巨大囊樣灶，呈長T1、長T2腦脊液樣信號(hào)（圖1C），強(qiáng)化后無增強(qiáng)表現(xiàn)。擇期行左側(cè)顳頂部顱骨缺損成形術(shù)，術(shù)中穿刺囊腔，抽取約40 ml無色清亮液體。皮瓣切開后可見硬膜下凸出的瘤腔（圖1D）。將囊腔的外壁呈扇形剪開，見其內(nèi)壁為不規(guī)則增厚的蛛網(wǎng)膜和人工硬腦膜，額顳部蛛網(wǎng)膜下腔廣泛閉塞。囊腫與左側(cè)腦室相通，瘺口處可見條帶樣增厚的粘連蛛網(wǎng)膜并可見隨腦搏動(dòng)節(jié)律不斷涌出的腦脊液（圖1E）。在顯微鏡下將瘺口及周圍處增厚的蛛網(wǎng)膜條帶銳性分離松解，另分別在額葉及顳葉后部區(qū)域?qū)⒅刖W(wǎng)膜剝離。將囊腔外壁嚴(yán)密縫合，并使用自體顳肌加固、生物蛋白膠粘合加強(qiáng)封閉效果，最后取經(jīng)計(jì)算機(jī)預(yù)塑形后的三維鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。術(shù)后恢復(fù)良好，12 d拆線出院。出院前CT可見硬膜下水瘤基本消失，僅少量積液（圖1F）。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查情況良好。
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圖1C. 再次入院術(shù)前MRI；D. 再次入院顱骨成形術(shù)中硬膜下凸出的瘤腔；E. 再次入院顱骨成形術(shù)中水瘤內(nèi)壁及瘺口；F. 再次入院顱骨成形術(shù)后CT平掃
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2.?討論
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硬膜下水瘤的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，既往認(rèn)為可能是腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變或腦脊液正常吸收的潛在障礙。硬膜下水瘤體積增大的機(jī)制主要有單向活瓣機(jī)制、高滲透壓學(xué)說、顱內(nèi)壓平衡失調(diào)機(jī)制、血腦屏障破壞機(jī)制。本文病例行顱骨成形術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)人工硬腦膜下緣由異常結(jié)構(gòu)形成的透明菲薄膜包裹覆蓋，且周邊為粘連增厚的異常蛛網(wǎng)膜組織，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，原空腔隧道表面被條帶樣增厚的粘連蛛網(wǎng)膜和腦軟化灶覆蓋，而硬膜下水瘤與左側(cè)腦室相通，瘺口處條帶樣增厚的粘連蛛網(wǎng)膜充當(dāng)瘤腔-側(cè)腦室溝通的單向活瓣。此外，腫瘤切除后瘤床可能會(huì)有含鐵血黃素、炎性細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等殘留，在腔內(nèi)形成局部的高滲環(huán)境，亦可能使腦脊液在滲透壓差作用下發(fā)生集聚。
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本文病例硬膜下水瘤巨大，為避免減壓過快導(dǎo)致出血，先用穿刺抽取的方式緩慢降低張力。由于本文病例出現(xiàn)硬膜下水瘤合并腦室貫通畸形，完全切除水瘤損傷較大，且腦室缺口也無法完全修補(bǔ)閉合，而單純開窗將導(dǎo)致鈦板與皮下的積液，影響傷口愈合；因此，我們采取將側(cè)腦室瘺口半透明的活瓣樣結(jié)構(gòu)徹底切除，輔以額顳葉廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連松解術(shù)，使流入囊腫腔腦脊液直接引流到蛛網(wǎng)膜下腔，同時(shí)，對(duì)囊腔內(nèi)應(yīng)用大量的生理鹽水沖洗，防止局部高滲環(huán)境的再形成。本文病例取得良好治療效果。
